711新生儿败血症

儿科学2新生儿败血症neonatalsepticemia3重点新生儿败血症的早期临床表现新生儿败血症确诊的实验室检查项目新生儿败血症的预防及处理原则4定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗5病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫本节主要阐述细菌性败血症定义6定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗7病因和发病机制病原菌感染途径特异性、非特异性免疫功能8病原菌不同地区和年代而异我国最多见葡萄球菌其次大肠杆菌等G—杆菌葡萄球菌大肠杆菌9发达国家B族溶血性链球菌（groupBstreptococcus，GBS）李斯特菌B族溶血性链球菌李斯特菌10近年机会致病菌,如凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase-negativestaphylococci，CONS）、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等有增加趋势绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌11细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌的毒力数量入侵方式入侵时间新生儿当时的免疫状态特异性、非特异性免疫功能12屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞非特异性免疫功能13屏障功能差皮肤角质层薄、粘膜柔嫩→易损伤脐残端未完全闭合→细菌易进入血液皮肤脐部14血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎呼吸道纤毛运动差15胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱肠粘膜通透性高，分泌型IgA缺乏呼吸道和消化道感染16淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结17补体经典及替代补体途径的部分成分（C3、C5、调理素等）含量低机体对某些细菌抗原调理作用差18产生、储备少，趋化性及粘附性低下吞噬和杀菌能力不足中性粒细胞的趋化中性粒细胞19产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下单核细胞单核细胞20特异性免疫功能体液免疫IgG来自母体，胎龄愈小，含量愈低→早产儿更易感染IgM和IgA不能通过胎盘，新生儿含量低→对G-杆菌易感21未接触特异性抗原→T细胞处于naive状态→细胞因子↓→不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞细胞免疫22定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗23临床表现根据发病时间分早发型和晚发型早发型生后7天内起病感染发生在出生前或出生时由母亲垂直传播引起病原菌以大肠杆菌等G—杆菌为主常呈暴发性多器官受累，死亡率高24早发型感染途径母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿产前感染25产道细菌上行局部绒毛膜羊膜炎细菌扩散至羊膜腔胎儿吸入污染的羊水26羊水穿刺消毒不严感染胎儿27产时感染抽羊水气管插管急产或助产时消毒不严胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水产钳损伤皮肤粘膜28晚发型出生7天后起病感染发生在出生时或出生后由水平传播引起病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染死亡率较早发型低29感染途径产后感染是新生儿败血症的主要病因脐部消化道皮肤呼吸道30静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水极低出生体重儿中医源性感染有增加趋势医务人员的手机械通气31早期症状、体征不典型—“五不”反应差、嗜睡（不动）发热或体温不升不吃不哭体重不增32以下体征高度怀疑败血症黄疸有时是唯一表现肝脾肿大轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克其他中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停合并肺炎、脑膜炎等脏器感染33定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗34细菌学检查血培养脑脊液培养尿培养其他病原菌抗原及DNA检测35应在用抗生素前做严格消毒取血量要足已用抗生素者作L型细菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养血培养是金标准36脑脊液培养应同时涂片找细菌尿培养耻骨上膀胱穿刺取尿液以上培养阳性有助诊断其他培养胃液、外耳道分泌物（生后1h内进行）、皮肤、脐残端、肺泡灌洗液等，培养阳性仅证实有细菌定植，不能确立诊断37方法：对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）等，用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探针等分子生物学技术协助诊断其他病原菌抗原及DNA检测38非特异性检查周围血象白细胞总数白细胞分类血小板计数C-反应蛋白（CRP）血清降钙素原（PCT）白细胞介素6（IL-6）39周围血象白细胞总数5×109/L，或增多（≤3天者WBC＞20×109/L）白细胞分类杆状核细胞／中性粒细胞（I／T）≥0.16血小板计数100×109/LCRP≥8µg／ml（末梢血方法）可作为细菌感染的早期指标感染控制后迅速↓—评估抗生素疗效和指导抗生素疗程40PCT：细菌感染后PCT出现较CRP早，有效抗生素治疗后其水平迅速降低，因此具有更高的特异性和敏感性。一般PCT＞2.0µg/L为临界值。IL-6：其敏感性为90%，阴性预测值＞95%。炎症发生后反应较CRP早，炎症控制后24小时内恢复至正常。有条件单位可测定。41定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗42诊断确诊败血症具有临床表现并符合下列任一条：血培养或无菌体腔内培养出致病菌如果血培养出机会致病菌，则必须与另次（份）血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。临床诊断败血症具有临床表现且具备以下任一条：非特异性检查≥2条。血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。43定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗44治疗抗生素治疗处理严重并发症支持疗法免疫疗法清除局部感染灶45用药原则早用药：临床上怀疑败血症者，不必等待血培养结果即应使用抗生素静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择革兰阳性和阴性两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药；药敏不敏感但临床有效者可暂不换药抗生素治疗46疗程足血培养阴性，但经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5～7天；血培养阳性，疗程至少需10～14天；有并发症者应治疗3周以上注意药物毒副作用：生后＜1周，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜相应减少。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国已禁止在新生儿期使用。47处理严重并发症休克新鲜血浆或全血每次10ml/kg多巴胺或多巴酚丁胺清除感染灶纠正酸中毒和低氧血症减轻脑水肿48支持疗法注意保温供给足够热卡和液体维持血糖和血电解质在正常水平49免疫疗法静注免疫球蛋白（IVIG)200～600mg/kg.d3～5日重症可交换输血，换血量100~150ml/kg中性粒细胞明显减少输粒细胞1×109/kg粒细胞血小板减低输血小板0.1～0.2u/5kg50抗菌药物每次剂量（mg/kg）每日次数主要病原菌7天7天青霉素G5～10万U23肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌氨苄青霉素5023嗜血流感杆菌，G-杆菌，G+球菌苯唑青霉素25～5023～4耐青霉素葡萄球菌羧苄青霉素10023～4绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌氧哌嗪青霉素5023绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌头孢拉定50～10023金葡菌，链球菌，大肠杆菌头孢呋新5023G-杆菌，G+球菌头孢噻肟5023G-菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌头孢三嗪50～10011G-菌，耐青霉素葡萄球菌头孢他啶5023绿脓杆菌，脑膜炎球菌，G-杆菌，G+厌氧球菌红霉素10～1523G+菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体万古霉素10～1523金葡菌，链球菌美罗培南20～3022对绝大多数G-、G+需氧和厌氧菌有强大杀菌作用甲硝唑7.522厌氧菌新生儿抗菌药物选择和使用方法