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妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)成都市第三人民医院妇产科田莉妊娠滋养细胞疾病目的要求：1、熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌的病理。2、掌握葡萄胎的临床表现特征和处理。3、熟悉侵蚀性葡萄胎和绒癌的临床表现、诊断和治疗原则。妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病良性葡萄胎妊娠滋养侵蚀性葡萄胎细胞疾病(GTD)妊娠滋养绒癌细胞肿瘤(GTN)胎盘部位滋养细胞肿瘤葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌葡萄胎--------------------------------------------------流产-----------------------------------------------------足月妊娠----------------------------------------------异位妊娠-----------------------------------------------•定义是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块(hydatidiformmole)第一节葡萄胎完全性宫腔内充满水泡样组织，无胎儿及其附属物分类部分性胎盘部分绒毛发生水泡状改变，有存活或已死的胚胎CompletehydatidiformmolePartialhydatidiformmole（一）流行病学及病因1．流行病学世界范围：亚洲和拉丁美洲发生率较高，日本约2.0/1000次妊娠,北美和欧洲发生率较低，0.6-1.1/1000次妊娠。国内统计约0.78/1000次妊娠,浙江1.39,山西0.29。第一节葡萄胎第一节葡萄胎•完全性葡萄胎发生率明显高于部分性葡萄胎。•有过1次和2次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎的发生率分别为1%和15%-20%。2.高危因素①年龄：大于35和40岁妇女的葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反小于20岁的发生率显著升高。②营养状况与社会经济因素③细胞遗传：第一节葡萄胎•完全性葡萄胎：染色体均来自父亲，多为46XX（90%）空卵受精及双精子受精。•部分性葡萄胎：三倍体（90%）。多为69XXY•多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因第一节葡萄胎第一节葡萄胎（二）病理肉眼观：葡萄样水泡大小不一，其间有纤细的纤维素相连，壁薄、透亮，水泡间隙充满血液及凝血块。完全性和部分性葡萄胎形态学和核型比较完全性葡萄胎部分性葡萄胎胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限扇贝样轮廓绒毛缺乏存在滋养细胞异型性弥漫，明显局限，轻度核型双倍体三倍体（90%），四倍体滋养细胞包涵体缺乏存在第一节葡萄胎•卵巢黄素化囊肿（thecaluteinovariancyst）由于滋养细胞增生产生大量的HCG，刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，多为双侧，大小不等，最大直径达20cm以上。囊肿表面光滑、色黄、壁薄、切面多房、囊液清澈。（三）临床表现1）停经后阴道流血2）腹痛3）子宫异常增大、变软4）妊娠呕吐5）子痫前期征象第一节葡萄胎6)卵巢黄素化囊肿7)甲状腺功能亢进现象仅7%葡萄胎患者出现轻度甲亢。第一节葡萄胎第一节葡萄胎（四）自然转归•葡萄胎排空后，HCG稳定下降，首次转阴约9周，＜14周；•葡萄胎排空后，HCG持续异常，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤。•完全性葡萄胎局部侵犯和远处转移的几率为15%和4%。第一节葡萄胎局部侵犯和远处转移的高危因素：•HCG＞100000U/L•子宫明显大于相应孕周•卵巢黄素化囊肿直径＞6cm•年龄＞40岁•重复葡萄胎（五）诊断根据病史及症状体征，典型的葡萄胎诊断并不困难。第一节葡萄胎第一节葡萄胎辅助检查：1）HCG测定：葡萄胎分泌大量HCG，故HCG测定对诊断葡萄胎、随访病情、早期发现恶性具有很大参考价值。2)B超检查：正常孕4-5周时可显示胎囊，6-7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满不均质密集状或短条状回声，如雪花纷飞，故称落雪状图像，或出现蜂窝状图像。3)超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%，葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。第一节葡萄胎（六）鉴别诊断：①流产②双胎妊娠③羊水过多④妊娠合并子宫肌瘤（七）处理1、清宫：葡萄胎一经确诊，应及时清宫。清除葡萄胎时要注意预防出血过多、穿孔及感染，并尽可能减少以后恶变的机会。第一节葡萄胎第一节葡萄胎•清除宫腔内容物：一般采用吸刮术较为安全。必须在输液、备血的情况下进行。术中防止出血或穿孔可用缩宫素，但须在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用。尽量一次吸净，子宫过大者可在一周后第二次清宫。•每次刮出物均应送病检。•组织学是葡萄胎的最终诊断依据2、子宫切除术单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，而不能预防子宫外转移的发生。对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可考虑切除子宫，保留卵巢第一节葡萄胎第一节葡萄胎3、预防性化疗不常规推荐，仅适用于有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者，但也非常规。应在葡萄胎排空前或排空时实施，选用甲氨喋呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-Fu)或放线菌素(Act-D)等单一药物预防性化疗不能替代随访4、卵巢黄素化囊肿的处理（八）随访通过定期随访，可早期发现妊娠滋养细胞肿瘤并及时处理，有重要意义。A)随访时间：清宫后血HCG测量每周1次，直至连续3次阴性，以后每个月1次共6个月，然后每2个月1次共6个月，自第一次阴性后共计1年。第一节葡萄胎第一节葡萄胎B)随访内容：1)血HCG2)再发症状：异常阴道流血、咳嗽、咯血，其他转移灶。3)妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。4)盆腔B超。5)胸部X线检查，必要时脑部CT检查。•葡萄胎后应可靠避孕一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。•避孕工具以男性工具为宜，可用避孕药。不宜用IUD。•HCG成对数下降者阴性后6个月可以妊娠第一节葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤60%葡萄胎妊娠滋养细胞肿瘤30%流产10%足月妊娠或异位妊娠葡萄胎排空后半年内—90侵蚀性葡萄胎葡萄胎排空后一年以上—绒毛膜癌侵蚀性葡萄胎多数局部侵犯，4%远处转移；绒毛膜癌恶性程度极高第二节妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎（invasivemole)定义—指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至肺、阴道，甚至脑部可导致病人死亡。第二节妊娠滋养细胞肿瘤绒毛膜癌（绒癌）（choriocarcinoma)是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移至其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕（2.5%）•病理特征侵蚀性葡萄胎：子宫肌壁内可见水泡状物或血块，宫腔内可有或无原发病灶；镜下有绒毛结构；滋养细胞过度增生和分化不良。第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤绒癌：子宫壁可形成单个或多个肿瘤结节，表面呈紫兰色，切面呈暗红色，质地软而脆，海绵样，伴出血坏死及感染。第二节妊娠滋养细胞肿瘤镜下见：无绒毛结构，增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，排列紊乱，明显异型，伴有大量出血坏死，瘤细胞靠侵蚀母体血管获取营养物质。第二节妊娠滋养细胞肿瘤•临床表现（一）无转移妊娠滋养细胞肿瘤：多继发于葡萄胎后，少数继发于流产或足月产后。①阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，持续不规则阴道流血或月经恢复正常数月后再停经，又反复流血。②子宫复旧不全或不均匀增大（一般排空后4-6周子宫恢复正常大小）第二节妊娠滋养细胞肿瘤③腹痛：肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿可持续存在，如扭转或破裂可导致急性腹痛。④假孕症状⑤卵巢黄素化囊肿（二）转移性妊娠滋养细胞肿瘤：大多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后。主要经血行播散。肺（80%）、阴道（30%）、盆腔（20%）、肝、脑（10%）。生长特点—破坏血管共同特点—局部出血第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤视转移部位而定①若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片或CT诊断，典型表现为棉球状、团块状阴影，以右侧肺及中下部较为多见。第二节妊娠滋养细胞肿瘤②转移至阴道壁可见紫色结节，破溃可大出血。③肝转移提示预后不良，表现为上腹部或肝区疼痛，穿破包膜则出现腹腔内出血。④脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。第二节妊娠滋养细胞肿瘤瘤栓期—有一过性脑缺血症状，失明、失语，或猝然跌倒；脑瘤期—头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷；脑疝期—压迫生命中枢,死亡；诊断要点1．葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血等典型的临床表现或转移症状。2．血ß-HCG测定：是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的主要诊断依据，符合以下标准之一：①血ß-HCG测定4次呈平台状态（±10%），并持续3周或以上；第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤②血ß-HCG测定3次升高（＞10%），并持续2周或以上；非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准：足月产、流产和异位妊娠后4周以上，血ß-HCG仍持续高水平或一度下降后又上升。•上述标准须已排除妊娠物残留或再次妊娠。第二节妊娠滋养细胞肿瘤3．B超有子宫肌层浸润。4.胸部X线摄片5.CT和磁共振成像6．组织学切片①子宫肌层或子宫外转移灶中见绒毛结构或绒毛退变痕迹，诊断为侵蚀性葡萄胎。②仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，诊断为绒癌。第二节妊娠滋养细胞肿瘤•原发灶和转移灶诊断不一致，只要见有绒毛结构均诊断为侵蚀性葡萄胎。•组织学证据不是诊断必需的。第二节妊娠滋养细胞肿瘤鉴别诊断侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别要点：1．前次妊娠的性质及时间2．病理组织学诊断中有无绒毛结构足月产流产异位妊娠葡萄胎排除1年后排除半年内绒毛膜癌侵蚀性葡萄胎绒癌、侵蚀性葡萄胎与其他疾病的鉴别葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘残留先行妊娠无葡萄胎各种妊娠流产足月产潜伏期无多在6m以内常12m无绒毛有有无有、退化滋养细胞增生轻重轻重、成团重、成团无浸润深度蜕膜层肌层肌层蜕膜层组织坏死无有有无转移无有有无肝、脑转移无少较易无HCG++++或--第二节妊娠滋养细胞肿瘤•临床分期•解剖学分期（FIGO2000年）Ⅰ期：病变局限于子宫Ⅱ期：病变扩散，但局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）第二节妊娠滋养细胞肿瘤Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期：所有其他转移第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤改良FIGO预后评分系统（2000年）评分0124年龄（岁）40≥40----前次妊娠葡萄胎流产足月产--距前次妊娠时间（月）44-77-1212治疗前血HCG（mIU/ml）≤103103-104104-105105最大肿瘤直径（cm）--3-5≥5--转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目--1-45-88先前失败化疗----单药联合化疗预后评分意义：妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案制定和预后评估的重要依据低危通常包括≤6分的Ⅰ-Ⅲ期患者，高危通常包括≥7分的Ⅰ-Ⅲ期和Ⅳ期患者第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤•治疗治疗原则以化疗为主,手术、放疗为辅。病史体征临床分期低危无转移辅助检查低危转移预后评分高危转移分层和个体化治疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%-30%。恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。但手术治疗在控制大出血等并发症、切除残存或耐药病灶、减少肿瘤负荷、缩短化疗疗程等方面仍有重要地位。第二节妊娠滋养细胞肿瘤1．化疗（1）常用药物：氟尿嘧啶(5-Fu)放线菌素(Act-D)甲氨喋呤(MTX)更生霉素（KSM）长春新硷(VCR)依托泊苷(VP-16)环磷酰胺(CTX)第二节妊娠滋养细胞肿瘤（2）用药原则：低危患者单一用药高危患者首选联合用药（3）化疗方案单一药物