79新生儿黄疸

儿科学2新生儿黄疸NeonatalJaundice3目录定义新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类4定义新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类5定义黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现。成人：＞2mg/dl时，临床上出现黄疸；新生儿：毛细血管丰富，＞5mg/dl时，出现黄疸。6发生率50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病；7定义新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类8胆红素生成过多新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg（成人3.8mg/kg）原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量代偿性↑；出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓（早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天）血红蛋白分解速度↑旁路和其他组织来源的胆红素生成↑（早产儿为30%，足月儿20~25%，成人为15%）9原因刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素量越少血浆白蛋白联接胆红素的能力不足10新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量低，活性差；出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力不足，早产儿更明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道水溶性的结合胆红素（CB）肝细胞处理胆红素能力差11肠道内CB被还原成尿胆原80～90%粪便排出，10～20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点新生儿肠蠕动性差、缺乏细菌→UCB产生和吸收↑出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB胎粪排泄延迟，胆红素重吸收↑新生儿肠肝循环特点门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾尿胆原粪便排出肠道12此外，当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。其他原因13定义新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸分类14新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周＞2周＞4周（长）每日胆红素升高＜85μmol/L(5mg/dl)＞85μmol/L(5mg/dl)血清结合胆红素＞34μmol/L(2mg/dl)血清总胆红素一般情况未达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准良好达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂15病理性黄疸的病因胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下胆红素的排泄障碍※临床上常为多种病因同时存在16胆红素生成过多红细胞增多症静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白220g/L，红细胞压积＞65%母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、IDM及糖尿病母亲儿等体内出血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血同族免疫性溶血母婴血型不合如ABO或Rh血型不合等17感染：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑母乳相关性黄疸：母乳喂养儿,黄疸于生后3～8天出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消退病因:母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内→肠道内UCB生成↑胆红素生成过多18红细胞酶缺陷：G-6-PD、丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等由于红细胞膜结构异常→红细胞破坏↑;血红蛋白病α地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等;由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血其他：维生素E缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变导致溶血。胆红素生成过多19肝细胞摄取和或结合胆红素功能低下缺氧、窒息、酸中毒及感染等抑制肝脏UDPGT的活性Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效Gilbert综合征(慢性的、良性高未结合胆红素血症)常染色体显性遗传由于肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍症状轻，通常于青春期才有表现当UDPGT基因突变和G-6-PD同时存在时，高胆红素血症常更为明显20Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸妊娠后期孕妇血清存在一种孕激素，抑制UDPGT活性。有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退药物磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟肝细胞摄取和或结合胆红素功能低下21胆红素的排泄障碍新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染：乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等先天性代谢缺陷病：α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等可有肝细胞损害Dubin-Johnson综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高症)：肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致22胆红素的排泄障碍肝细胞和(或)胆道对胆汁分泌和(或)排泄障碍所致，引起高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。有新生儿肝炎、先天性代谢缺陷病、Dubin-Johnson综合征和胆管阻塞。胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管阻塞→结合胆红素排泄障碍，新生儿期阻塞性黄疸的常见原因；胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排泄障碍，常见于长期应用静脉营养的早产儿；肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞。