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护理业务查房记录时间：2016-7-12查房内容：分泌性中耳炎科室：耳鼻喉主持人：高婷地点：医生办公室参加人员：全体护理人员查房类别：□危重症查房□大手术查房√个案查房□教学查房□其他查房目的：1、了解该疾病的相关知识2、针对病情进行相关的护理措施病情介绍：护士长：大家下午好！分泌性中耳炎作为耳鼻喉科常见的一种疾病，今天我们针对科室内护士共同学习分泌性中耳炎的一系列疾病知识及护理常规。现请责任护士孔萍介绍病情：患者王某某，9床,男，58岁，自诉6年前无明显诱因反复出现右耳脓性液体流出，呈间断性反复发作，无明显听力下降，无耳鸣，无恶臭，无明显头痛头昏，无右侧头部麻木感，无畏寒发热，无眩晕，后自行口服中药治疗后流脓消失，但仍自觉听力下降，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊检查后以“慢性中耳炎（双）”收住入院。既往史：高血压病史8年余，自服药物治疗，血压控制可。入院查体：T：36.3℃P：88次/分R：20次/分BP：150/100mmHg。患者神志清楚，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。腹平软，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：左室鼓膜完整，明显内陷，示见明显分泌物，标识不清，右侧外耳道未见明显异常，鼓膜松弛部有一内陷袋存在。辅助检查：CT提示：双侧慢性中耳乳突炎，右侧听小骨吸收破坏，考虑并右侧乳突胆脂瘤形成。初步诊断：1.中耳胆脂瘤（右）2.慢性中耳炎（左）。血常规、凝血功能、肝肾功能无异常，胸片正常，心电图提示：窦性心律，正常心电图。各项辅助检查无明显手术禁忌症，拟定于10/7日在全麻下行“右耳鼓室成形+听骨链重建术”。护士长：大家对该患者的基本情况已经有所了解，请孙静护士说一下该疾病的定义、分类及临床表现。孙静：分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液。本病命名尚不统一，有称为渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液粘液性中耳炎、非化脓性中耳炎。中耳积液粘稠呈胶状者，称胶耳（glueear）。分泌性中耳炎可分为急性和慢性两种。慢性可因急性期未得到及时与恰当的治疗，或反复发作、迁延而致。本病冬、春季多见。小儿及成人均可发病，为小儿常见的致聋原因之一。临床表现：以耳内闷胀感或堵塞感、听力减退及耳鸣为最常见症状。常发生于感冒后，或不知不觉中发生。有时头位变动可觉听力改善，有自听增强。部分病人有轻度耳痛。儿童常表现为听话迟钝或注意力不集中。护士长：请石晓玲说一下该患者首先应解决的护理问题及措施有哪些？我认为患者目前首先应该解决的护理问题：1焦虑：害怕手术不成功。2知识缺乏：患者不了解术前准备内容及有关手术方面的知识有关。3部分生活治理能力缺陷：入厕、进食、卫生与患者接受输液有关。护理措施：1、心理护理：对手术过程的不了解，使患者易产生恐惧心理。向病人讲解手术方式及术后转归，安慰病人以消除不良心理。2、指导并协助患者及时作各项术前检查，详细了解心、肝、肺、肾功能及患者的全身情况。3、术晨更换床单、被褥，保持病床柔软、整洁。4、术前禁饮食、饮水，术前晚做好个人清洁。5、备好病室的氧气，以利于术后使用。6.由责任护士在患者输液期间协助患者的一系列生活、起居，不必担心护士长：术前的疾病指导非常重要，责任护士要经常与病人沟通，让患者少一点恐惧，积极配合手术治疗。请责任护士继续介绍患者手术后的病情。孔萍：10/711:00在全麻下行“右耳乳突根治+听骨链重建术”，手术顺利，术毕13:30安返病房。术毕生命体征：T36.2℃P93次/分R20次/分BP136/89mmHg，遵医嘱给予抗感染、止血对症治疗。注意观察患者呼吸、术区出血情况。护士长：请杨凡凡护士来讲一讲手术后患者主要的护理问题及护理措施。杨凡凡：我认为术后主要的护理问题有：1.感知改变：听力下降，与中耳积液有关。2.舒适改变与鼓室积液引起耳鸣、耳痛、耳闷塞感有关。3.知识缺乏：缺乏分泌性中耳炎的预防及手术后的自我护理知识。护理措施：1.遵医嘱用药。正确使用滴鼻液，选用合适的抗生素控制感染，稀化黏素类药物有利于纤毛的排除功能，糖皮质激素类药物可减轻炎性渗出。2.配合医生行鼓膜穿刺抽液，若积液黏稠可根据病情行鼓膜切开或鼓室置管术。3.术后防感冒，防止术耳进水，以免引起中耳感染。术后体位的要求：术后当天取健侧卧位，伤口不要朝下。避免局部受压引起伤口出血。后第一天，病人无其它不适，可起床活动。观察有无眩晕情况，下床活动应注意做好平衡功能训练，护士站在患者术耳一侧扶住病人，缓慢行走，渐增加活动量。术后饮食指导：伤口未拆线前进软食，不吃带骨刺、硬性食物和刺激性辛辣食物，避免引起咳嗽、打喷嚏及咀嚼时牵拉耳部伤口，引起疼痛和出血。护士长：回答的比较全面，请石嫣护士来回答如何在麻醉未完全清醒的状态下护理手术病人及观察生命体征？有什么注意事项？石嫣：1.为保持呼吸道通畅，全麻术后的患者此时尚未完全清醒，6h内应去枕平卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物，以防唾液或呕吐物吸入呼吸道，引起呼吸道感染或窒息。2.患者回病房后应常规给于心电监护监测，直至生命体征正常，鼻导管吸氧或面罩吸氧，以防止低氧血症的发生，氧饱和度低于90%预示有缺氧的表现必须及时通知医生否则延误抢救时机。3.护士每半小时至1小时到巡视病房观察患者的生命体征，注意血压、血氧、呼吸、面色等情况。4.口唇干燥者，可用棉签打湿。5.指导患者及家属在床上使用便器的方法。护士长：该病人有高血压史，请赵恬媛说一下高血压应该要注意些什么：赵恬媛：高血压病人的注意事项：1.低盐低脂饮食，忌油腻和酒，忌剧烈运动。2.生活规律，早睡早起，保证充足睡眠，不要熬夜。3.按时服药，做到规律、长期、持续并定期监测血压。4.劳逸结合，避免过度劳累。5.稳定情绪，避免情绪波动。护士长:请付亚芹护士讲一下术后可能的并发症是什么？应如何护理？付亚芹1.出血：术后嘱病人注意休息，清醒后及局麻者取半卧位。如有活动性出血，立即通知医生并协助止血；术后观察病人的生命体征、神志及面色的变化等，若出现神志淡漠、血压下降、出冷汗及面色苍白等休克早期症状时，应怀疑出血量大，须通知医生紧急处理。2.伤口感染：病人抵抗力低下，术中无菌操作不严或术后出血可合并伤口感染，注意保持局部伤口清洁干燥，防止术耳进水。3．疼痛：提供有助于睡眠的安静、优雅环境，指导病人尽量减少白天睡眠，协助患者取舒适体位，运用放松技巧放松肢体、减少睡前活动量。限制晚间饮水量。必要时遵医嘱给予止疼药物.护士长：下面请吴小娟护士讲一下如何给患者做好出院指导？吴小娟：1.加强锻炼，增强体质，积极预防感冒，保持咽鼓管功能良好。2．生活有规律，注意劳逸结合，忌烟、酒、辛辣刺激性食物。3．乘坐飞机起飞或降落时，做吞咽或张口说话动作，使咽鼓管两侧压力平衡。4．鼓膜切开置管术后，勿挖耳，以防通气管脱出。5．禁止游泳，保持外耳道清洁干燥，防止污水进入耳内，导致中耳感染。6.出院一周后复查1次，以后每2周复查一次，连续1-2个月，有耳痛，耳内流脓要随时就诊。护士长：护理查房总结慢性中耳炎炎是耳鼻喉科常见的疾病之一，患者术前一般有明显症状，并反复发作。我们要向患者讲解本病的危害性，使其积极配合治疗。本次查房讨论了慢性中耳炎术前术后的护理，尤其特别强调几点：1.做好术前术后心理护理。2.术后严密观察生命体征变化，尤其是呼吸、体温的变化。3.配备急救药品于床旁，保持呼吸道通畅。及时观察病情变化。4.密切观察术区出血量，并准确记录及做好交接班。5.做好健康宣教及出院指导。护士长：现在来对这个病人的护理做一下综合的评价，通过我们的精心护理患者情绪稳定，积极配合，病人及家属能知晓相关疾病知识，夜间睡眠好，无并发症。患者及家属对本科护士的专科技术水平及优质护理服务表示满意及感谢，希望科内年轻护士加强专科知识水平的提升，多学习先进的理念来服务好病人。今天的查房到此结束，谢谢大家！