1肺胀【概说】一.概念:肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁,心悸,面色晦暗,或唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿等。其病程缠绵,时轻时重,经久难愈,严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。二.沿革:(一)《内经》载有肺胀的病名及临床表现。《灵枢·胀论》篇说:“肺胀者,虚满而喘咳。”(二)《金匮》对肺胀的证治论述颇详。“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状”(三)隋唐时期,各医家对肺胀之机理的认识。隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》认为肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅否不能宣畅,故咳逆,短乏气也。”(四)后世医籍的认识不断有所充实发展。如元·朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》篇说:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病”,提示肺胀的发生与痰瘀互结,阻碍肺气有关。清·张璐《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”。清·李用粹《证治汇补·咳嗽》认为对肺胀的辨证施治当分虚实两端:“又有气散而胀者,宜补肺,气逆而胀者,宜降气,当参虚实而施治。”三.讨论范围:(一)根据本病的临床表现,与西医学中的慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似。肺性脑病则常见于肺胀的危重变证,可参考本篇内容进行辨治。(二)本病病变复杂。还当与咳嗽、痰饮(支饮、溢饮)互参、注意与心悸、水肿、喘促、喘厥等病证联系。【病因病机】一、病因(一)久病肺虚如内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等肺系慢性疾患,迁延失治,痰浊潴留,壅阻肺气,气之出纳失常,还于肺间,日久导致肺虚,成为发病的基础。(二)感受外邪肺虚久病,卫外不固,六淫外邪每易乘袭,诱使本病发作,病情日益加重。二.病机(一)病变首先在肺,继则累及脾、肾,后期及心。因肺主气,开窍于鼻,外合皮毛,职司卫外,为人身之藩篱,故外邪从口鼻、皮毛人侵,2每多首先犯肺,以致肺之宣降功能不利,气逆于上而为咳,升降失常则为喘。久则肺虚,肺之主气功能失常,影响呼吸出入,肺气壅滞,还于肺间,导致肺气胀满,张缩无力,不能敛降。若肺病及脾,子盗母气,脾失健运,则可导致肺脾两虚。肺为气之主,肾为气之根,若久病肺虚及肾,金不生水,致肾气衰惫,肺不主气,肾不纳气,则气喘日益加重,呼吸短促难续,吸气尤为困难,动则更甚。心脉上通于肺,肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行;心阳根于命门真火,故肺虚治节失职,或肾虚命门火衰,均可病及于心,使心气、心阳衰竭,甚则可以出现喘脱等危候。(二)病理因素:以痰浊、水饮、血瘀为主,三者可相互影响兼病。痰的产生,病初由肺气郁滞,脾失健运,津液不归正化而成,渐因肺虚不能化津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化,痰浊愈益潴留,喘咳持续难已。久延阳虚阴盛,气不化津,痰从阴化为饮为水,饮留上焦,迫肺则咳逆上气,凌心则心悸气短;痰湿困于中焦,则纳减呕恶,脘腹胀满,便溏;饮溢肌肤则为水肿尿少;饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。痰浊潴肺,病久势深,肺虚不能治理调节心血的运行,“心主”营运过劳,心气、心阳虚衰,无力推动血脉,则血行涩滞,可见心动悸,脉结代,唇、舌、甲床紫绀,颈脉动甚。肺脾气虚,气不摄血,可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血,肝主疏泄,为调血之脏,心脉不利,肝脏疏调失职,血郁于肝,瘀结胁下,则致症积。痰浊、水饮、血瘀三者之间又互有影响和转化,如痰从寒化则成饮;饮溢肌表则为水;痰浊久留,肺气郁滞,心脉失畅则血郁为瘀;瘀阻血脉,“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主,渐而痰瘀并见,终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。病程中由于肺虚卫外不固,尤易感受外邪而使病情诱发或加重。若复感风寒,则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热,可表现为痰热证。如痰浊壅盛,或痰热内扰,闭阻气道,蒙蔽神窍,则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁,热动肝风,可见肉瞤、震颤,甚则抽搐;或因动血而致出血。(三)病理性质:多属本虚标实(上实下虚),但有偏实偏虚的不同。1、发作期偏於标实。2、缓解期偏于本虚。3、虚实错杂互为因果。4、预后及转归:(1)病程缠绵,难以根治。(2)邪实正虚易生变端。一般来说,因本病多属积渐而成,病程缠绵,经常反复发作,难期根治。尤其是老年患者,发病后若不及时控制,极易发生变端。故《证治汇补·咳嗽门》说:“若肺胀壅遏,不得卧眠,喘息鼻煽者难治。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》说:“上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治,又加利,尤甚。”如气不摄血,则见咳吐泡沫血痰,或吐血、便血;若痰迷心窍,肝风内动,则谵妄昏迷,震颤、抽搐;如见喘脱,神昧,汗出,肢冷,脉微欲绝者,乃阴阳消亡危重之候。【诊查要点】一、诊断依据3(一)有慢性肺系疾患病史多年,反复发作。(二)常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。(三)典型者有临床表现为咳逆上气,痰多,胸中憋闷如塞,胸部膨满,喘息,动则加剧,甚则鼻煽气促,张口抬肩,目胀如脱,烦躁不安。情病轻重不一,每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。(四)病程缠绵,时轻时重,经久难愈。日久可见心慌动悸,面唇紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,严重者可出现喘脱,或并发悬饮、臌胀、癓积、神昏、谵语、痉厥、出血等症。二、病证鉴别肺胀与哮证、喘证的鉴别肺胀与哮证、喘证均以咳而上气、喘满为主证,有其类似之处。区别言之,肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成;哮是反复发作性的一个独立病种;喘是多种急、慢性疾病的一个症状。从三者的相互关系来看,肺胀可以隶属于喘证的范畴,哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外,肺胀因外感诱发,病情加剧时,还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此俱当联系互参,掌握其异同。三、相关检查(一)X线检查胸廓扩张,肋间隙增宽,肋骨平行,活动减弱,膈降低且变平,两肺野透亮度增加,肺血管纹理增粗、紊乱,右下肺动脉干扩张,右心室增大。(二)心电图检查表现为右心室肥大的改变,电轴右偏,顺钟向转位,出现肺型P波等。(三)血气分析检查可见低氧血症或合并高碳酸血症,PaO2降低,PaCO2升高。(四)血液检查红细胞和血红蛋白可升高,瘀血征象明显时全血粘度和血浆粘度可增加,痰郁化热者白细胞总数可增高,中性粒细胞增加。阳虚水泛者可能有肝、肾功能的改变,血清电解质出现紊乱。【辨证论治】一、辨证要点辨证总属标实本虚,但有偏实、偏虚的不同,因此辨证应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实,平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛,以痰浊为主者症见咳嗽痰粘,不易咯出;以水饮为主者,心下悸动,气逆作喘,面浮,目如脱状;以血瘀为主者,面色晦暗,唇甲青紫。早期以痰浊为主,渐而痰瘀并重,并可兼见气滞、水饮错杂为患。偏虚者当区别气(阳)虚、阴虚的性质,肺、心、肾、脾病变的主次。气虚者以气短,少气懒言,倦怠,纳差,便溏,腰膝酸软为主,若伴口干咽燥,五心烦热,舌红苔少或少津,脉细数等,则为气阴两虚,病位在肺脾肾;若气虚及阳,则可见怯寒肢冷,心悸,小便清长或尿少,舌淡胖,脉沉迟等,甚则可见阴阳两虚,或阴竭阳亡之证,以肺肾心为主。二、治疗原则治疗应抓住治标、治本两个方面,祛邪与扶正共施,依其标本缓急,有所侧重。标实者,根据病邪的性质,分别采取祛邪宣肺(辛温或辛凉),降气化痰(温化、清化),温阳利水(通阳、淡渗),4甚或开窍、熄风、止血等法。本虚者,当以补养心肺、益肾健脾为主,或气阴兼调,或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱,救阴回阳。三、证治分类(一)痰浊壅肺证1、症状:主证:胸膺满闷,短气喘息,稍劳即著,咳嗽痰多,色白粘腻或呈泡沫。兼证:畏风易汗,脘痞纳少,倦怠乏力。苔脉:舌暗,苔薄腻或浊腻,脉小滑。2、证机概要:肺虚脾弱,痰浊内生,上逆干肺,肺失宣降。3、治法:化痰降气,健脾益肺。4、代表方:苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。前二方功能降气化痰平喘,但苏子降气汤偏温,以上盛兼有下虚,寒痰喘咳为宜;三子养亲汤偏降,以痰浊涌盛,肺实喘满,痰多粘腻为宜;六君子汤健脾燥湿化痰,偏补,以脾虚兼有痰湿者为宜,可作为症情稳定时之调治方。5、常用药:苏子、前胡、白芥子化痰降逆平喘;半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰,行气降逆;白术、茯苓、甘草运脾和中。6、加减:痰多胸满不能平卧加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘;肺脾气虚,易汗、短气乏力,痰量不多,酌加党参、黄芪、防风健脾益气,补肺固表。若属外感风寒诱发,痰从寒化为饮,喘咳痰多粘白泡沫,见表寒里饮证者,宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。饮郁化热,烦躁而喘,脉浮,用小青龙加石膏汤兼清郁热。若痰浊挟瘀,唇甲紫暗,舌苔浊腻者,或用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等,或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀。(二)痰热郁肺证1、症状:主证:咳逆喘息气粗,胸满,烦躁,目胀睛突,痰黄或白,粘稠难咯。兼证:或伴身热,微恶寒,有汗不多,口渴欲饮,溲赤,便干。苔脉:舌边尖红,苔黄或黄腻,脉数或滑数。2、证机概要:痰浊内蕴,郁而化热,痰热壅肺,清肃失司。3、治法:清肺化痰,降逆平喘。4、代表方:越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。前方宣肺泄热,用于饮热郁肺,外有表邪,喘咳上气,目如脱状,身热,脉浮大;后方清肺化痰,用于痰热壅肺,喘急胸满,咳吐黄痰粘白稠厚者。5、常用药:麻黄宣肺平喘,黄芩、石膏、桑白皮清泄肺中郁热;杏仁、半夏、苏子化痰降气平喘。6、加减:痰热内盛,胸满气逆,痰质粘稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒,滑痰利肺;5痰鸣喘息,不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘;痰热伤津,口干舌燥,加天花粉、知母、芦根以生津润燥;痰热壅肺,腑气不通,胸满喘逆,大便秘结者,加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘;阴伤而痰量已少者,酌减苦寒之味,加沙参、麦冬等养阴。(三)痰蒙神窍证1、症状:主证:神志恍惚,表情淡漠,谵妄,躁烦不安.撮空理线,嗜睡,甚则昏迷。兼证:或伴肢体瞤动,抽搐,咳逆喘促,咯痰不爽。苔脉:苔白腻或黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细滑数。2、证机概要:痰蒙神窍,引动肝风。3、治法:涤痰、开窍、熄风。4、代表方:涤痰汤加减。本方可涤痰开窍,熄风止痉,用于痰迷心窍,风痰内盛,神识昏蒙,嗜睡,痰多,肢体瞤动者。5、常用药:半夏、茯苓、橘红、胆星涤痰熄风;竹茹、枳实清热化痰利隔;菖蒲、远志、郁金开窍化痰降浊。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。6、加减:若痰热内盛,身热,烦躁,谵语,神昏,苔黄舌红者,加葶苈子、天竺黄、竹沥;肝风内动,抽搐加钩藤、全蝎,另服羚羊角粉;血瘀明显,唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉;如皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者,配清热凉血止血药,如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。(四)阳虚水泛证1、症状:主证:心悸,喘咳,咯痰清稀,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水。兼证:脘痞,纳差,尿少,怕冷,面唇青紫。苔脉:苔白滑,舌胖质黯,脉沉细。2、证机概要:心肾阳虚,水饮内停。3、治法:温肾健脾,化饮利水。4、代表方:真武汤合五苓散加减。前方温阳利水,用于脾肾阳虚之水肿;后方通阳化气利水,配合真武汤可加强利尿消肿的作用。5、常用药:附子、桂枝温肾通阳,茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水,赤芍活血化瘀。6、加减:若水肿势剧,上凌心肺,心悸喘满,倚息不得卧者,加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水;血瘀甚,紫绀明显,加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后,可参肺肾气虚证论治。6(五)肺肾气虚证1、症状:主证:呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧。兼证:咳嗽,痰白如沫,咯吐不利,胸闷心慌,形寒汗出,或腰膝酸软,小便清长,或尿有余沥。苔脉:舌淡或黯紫,脉沉细数无力,或有结代。2、证机概要:肺肾两虚,气失摄纳。3、治法:补肺纳肾,降气平喘。4、代表方:平喘固本汤、补肺汤加减。前方补肺纳肾,降气化痰,用于肺肾气虚,喘咳有痰者;后方功在补肺益气,用于肺气虚弱,喘咳短气不足以息者。5、常用药:党参(人参)、黄芪、炙甘草补肺;冬虫夏草、熟地、胡桃肉、坎脐益肾;五味子收敛肺气;灵磁石、沉香纳气归元;紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红化痰降