脑卒中的康复评定

脑卒中的康复评定魏清川脑卒中全球人口死亡和致残的首要原因美国•平均每53秒就有一人患上脑卒中•平均每3.3分钟就有一人死于脑卒中我国•发病率为150万／年•存活者达600万•75％遗留有功能障碍•其中40％为重残卒中后长期存活的患者•48％有偏瘫•22％不能步行•24％—53％的患者日常生活活动(ADL)完全或部分依赖•12％-18％的患者有失语•32％有临床抑郁情况脑卒中康复评定的目的•确定患者目前存在的问题•确定患者的治疗目标及治疗方案•评定结果还可以比较治疗方案的优劣预后的评估进行治疗投资—效益的分析脑卒中的主要功能障碍•意识状态•运动功能•感觉功能•知觉功能•认知功能•语言言语功能•心理及精神状态意识状态—Glasgow昏迷量表(GCS)项目评分刺激患者反应睁眼（E）4自发自己睁眼3语言大声提问患者睁眼2疼痛捏患者能睁眼1捏患者不能睁眼运动反应6口令能执行简单的口令5疼痛捏痛时患者拨开医生的手4捏痛时患者撤出被捏的部位3捏痛时患者身体呈去大脑皮质强直2捏痛时患者身体呈去大脑皮质强直1对疼痛无反应语言反应5语言能正确说话能回答医生的问题4语言错乱，定向障碍3说话能被理解，但已无意义2能发出声音但不能理解1不发声感觉功能•（1）浅感觉•①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。•②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。•③温度觉：包括冷觉与温觉。冷觉用装有5—10c的冷水试管，温觉用40一45C的温水试管。在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。选用的试管直径要小。管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2—3秒为宜，检查时两侧部位要对称。感觉功能•（2）深感觉：•①位置觉：患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的角度。•②运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别是否有运动及移动方向，如不明确可加大幅度或测试较大关节，让患者说出肢体运动的方向。患肢做4—5次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数做为分母．准确地模仿出关节位置的次数做为分子记录(如上肢关节觉4/5)。•③震动觉：让患者闭目，用每秒震动128或256次的音叉置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，桡、尺骨小头，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等。感觉功能•（3）复合感觉：大脑皮质(顶叶)对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。必须在深、浅感觉均正常时，检查才有意义。•①两点辨别觉：用特制的两点辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤，患者在闭目的情况下，若感到两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间最小的距离。两点必须同时刺激，用力相等。正常人全身各部位的数值不同，正常值：口唇为2—3mm；指尖为3一6mm；手掌、足底为15—20mm：手背、足背为30mm；胫骨前缘为40mm；背部为40一50mm。•②图形觉：患者闭目，用铅笔或火柴棒在患者皮肤上写数字或画图形(如圆形、方形、三角形等)，询问患者能否感觉并辨认，也应双侧对照。•③实体觉：患者闭目，将日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、铅笔、手表等)。让患者辨认该物的名称、大小及形状等。两手比较。•④定位觉：让患者闭目，检查者用手指或棉签轻触一处皮肤，请患者说出或指出受触的部位，然后测量并记录与刺激部位的距离。正常误差手部小于3.5mm，躯干部小于1cm。•⑤重量识别觉：给患者有一定重量差别的数种物品，轻其用单手掂量后，比较、判断各物品的轻重。•⑥质地识别觉：分别将棉、毛、丝、橡皮等不同质地的物质放入患者手中，让患者分辨。知觉功能•感觉是人脑对当前直接作用于感觉器官的客观事物的个别属性的反映。•知觉是人脑对当前作用于感觉器官的客观事物的各种个别属性进行的整体反映，是大脑皮质的高级活动。•通过感觉可知事物的属性，而通过知觉才能对事物有完整的印象。•知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相加，而是对各种感觉刺激分析与综合的结果。•知觉的形成是当前感觉刺激与以往经验和知识整合的结果。知觉障碍•定义：是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍，可见于各种原因所致的局灶性或弥漫性脑损伤患者。损伤部位和损伤程度不同，知觉障碍的表现亦不相同。躯体构图障碍•(一)躯体构图障碍：是指人体的姿势模型，其中包括了对人体各部分之间相互关系以及人体与环境关系的认识。分类躯体失认、单侧忽略、疾病失认、手指失认、左右分辨困难空间关系综合征•(二)空间关系综合征包括多种障碍，其共同之处在于观察两者之间或自己与两个或两个以上物体之间的位置关系和距离上表现出障碍。由于右顶叶与空间知觉密切相关，故空间关系综合征最常见于右侧脑损伤的患者•分类：图形背景分辨困难•空间定位障碍空间关系障碍地形定向障碍物体恒常性识别障碍距离与深度知觉障碍失认症•(三)失认症指不能通过特定的感觉方式认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其它感觉途径对其识别的一类症状。•分类视失认视物体失认、面容失认、同时失认、颜色失认触觉失认听觉失认失用症•(四）失用症是后天习得的技能性运动的运用障碍。这种运用能力障碍并非由于肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解困难或注意力差所致。•分类:运用障碍意念性失用意念运动性失用结构性失用穿衣失用认知功能•注意障碍•定向障碍•记忆障碍•思维运作障碍注意障碍•注意障碍评定：视跟踪、形态辨认、删字母等视觉注意测试；听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等听觉注意测试。韦氏记忆测试中的数字长度分测试和韦氏智力测试中的算术测试、数字广度测试、数字符号测试都可用于注意的评定。记忆障碍•记忆障碍评定：•1）韦氏记忆测试（WMS）。适用于７岁以上的儿童和成人，项目包括经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目共10项测验；•测试目的：①判断记忆功能障碍及记忆力障碍的类型；②鉴别器质性和功能性的记忆障碍；③指导心理治疗；④判断治疗效果。记忆障碍•2）临床记忆测验临床记忆量表。适用于成人，测试内容包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆５项。•测验目的：①衡量人的记忆等级水平；②鉴别不同类型的记忆障碍（如词语记忆障碍或视觉记忆障碍）；③对大脑功能一侧化提供参考数据。记忆障碍•3）行为记忆量表（RBMT）：与以往临床上常用的记忆量表相比有其独到之处，它设立了一些与日常生活关系密切的项目。RBMT量表中包括12个分项目:记姓名、记被藏物、记约定、图片再认、即刻路径记忆、延迟路径记忆、信封、定向、日期、照片再认、即刻故事记忆、延迟故事记忆。记忆障碍•成套认知测验1、Halstead-Reitan神经心理学成套测试（HRB）:是在研究人脑与行为关系的基础上编制出来的，有成人（15岁）、儿童（9-14岁）、幼儿（5-8岁）3种测试形式。有10个分测验，分别检查优势大脑半球、失语、握力、连线、触觉操作、音乐节律、手指敲击、语言知觉、范畴和感知觉。•2、Loeweistein作业治疗认知评定（LOCATA）:最先用于脑损伤患者认知能力的评定，该方法与其它方法相比，有效果肯定、项目简单、费时少的优点，可将脑的认知功能的检查时间从约2h缩短到30min作用，而且信度和效度检验良好。LOCTA成套检验法包括4个方面20项，4个方面是定向、知觉、视运动组织和思维运作；20项检查每一项得分可得4或5分，通过评价后即可了解每个领域的认知情况，根据需要评价也可分几次进行。言语语言功能障碍•心理及精神状态•抑郁自评量表(DSD)•焦虑自评量表(SAS)•简明精神状态检查表（MMSE）运动功能评定•关节活动度•肌力•肌张力•平衡功能•平衡对策•协调功能•运动模式•移动能力•步行能力及步态临床常思考的问题•中枢性神经损伤的本质？•为什么有这些临床表现？•有哪些因素会加重这些临床表现？Brain皮层、白质、内囊、脑干、小脑Spinal:脊髓脊柱:脊髓肌肉萎缩症Neuro-muscularjunctionjunction:神经肌肉交界：myasenia肌无力Muscle:Duchennemusculardystrophy肌肉：杜氏肌营养不良症Peripheralnerves:Brachialplexusinjury神经線：臂丛神经损伤几种运动控制理论•反射理论•等级控制理论•运动程序理论•系统理论•动态动作理论•生态学的理论运动模式•正常运动模式：姿势调节的随意控制、关节活动的交互抑制，分离运动肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动，运动发育规律，正确的平衡调节反应•偏瘫的特点：粗大异常的运动模式、反射调节异常、肌张力异常、平衡功能异常、姿势及步态异常、精细及协调控制能力减退常见的异常运动模式•联合反应（associatedreaction）–指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应–这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强•共同运动（synergy）–指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动–它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动–也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式–偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式脑卒中后肢体异常的运动模式•上肢(以屈肌共同运动为主)肩胛带后缩,肩带下垂肩关节外展,外旋肘关节屈曲前臂旋后(旋前)腕关节掌屈伴有一定尺侧偏手指屈曲,拇指屈曲内收•下肢(以伸肌共同运动为主)髋关节伸展,内收,内旋膝关节伸展踝关节跖屈,内翻足趾跖屈反射异常•损伤平面以下低位中枢反射亢进–脊髓反射——腱反射亢进–延髓反射——姿势反射亢进•已被抑制的一些原始反射释放–病理反射（+）•霍夫曼反射（Hoffmann`s）•巴彬斯基氏征(Babinski)•奥贲汉姆氏征•戈尔登氏征等•损伤平面以上的反射活动减弱或消失–大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失肌张力异常•在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（如下图）–肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常–肌张力降低后很快恢复到正常肌张力–一直处于低肌张力状态–肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛平衡及协调控制功能异常•大脑皮层平衡反射异常•视觉异常（视野偏盲)•本体感觉障碍•肌张力异常•身体两侧肌肉力量不均衡姿势、步态异常•ICF框架的内容结构与功能•神经损伤的位置•感觉功能的评定•运功功能的评定•认知功能的评定•听觉、视觉、语言、心肺的评定•并发症的情况•有无患侧忽略运动功能评定•关节活动度•肌力•肌张力•平衡功能•平衡对策•协调功能•运动模式•姿势及躯体外观情况运动模式的评定1、Brunnstrom运动功能评定上肢手下肢1弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动弛缓，无任何运动2开始出现痉挛以及共同运动模式仅有细微的手指屈曲出现极少的随意运动3屈肌异常运动模式达高峰可做勾状抓握，但不可伸指伸肌异常运动模式达到高峰4异常运动开始减弱，可做以下活动：肩0°，肘屈曲90°时，前臂旋前、旋后；肘伸直时，肩前屈90°；手背可触及腰后部能侧