脑卒中

卒中1/12/2020卒中的概述及流行病学安理申®,AD治疗的标准用药AD的早期诊断卒中的临床表现及治疗1/12/2020脑卒中--概述•脑卒中:是一组急性脑血管疾病。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群（WHO)•分类：–缺血性卒中(IschemicStroke):又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；–出血性卒中(HemorrhagicStroke)：包括脑出血和蛛网膜下腔出血。1/12/2020我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68.我国每年新发脑卒中200万人，70-80%的患者因残疾不能独立生活卒中死亡人数165万人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.1/12/2020流行现状与发展趋势•高发病率•高致残率•高复发率•高费用威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段1/12/2020卒中的处理原则Ⅰ.院前处理：尽量减少时间延误Ⅱ.急诊室诊断与治疗：尽快做CT，溶栓的准备Ⅲ.卒中单元Ⅳ.急性期诊断与治疗1/12/2020卒中的处理原则一．评估和诊断二．一般处理三．特异性处理四．并发症处理1/12/2020评估和诊断•急性缺血性脑卒中的诊断根据：–急性起病；–局部神经功能缺损，少数全面神经功能缺损–症状和体征持续24小时以上（溶栓可参照适应症选择患者）–排除非血管性脑部病变；–脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任梗死病灶1/12/2020脑卒中的现状我国脑卒中病人700多万，世卫组织数据显示，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升，比美国高出一倍。中国脑血管病的死亡率是心肌梗死的4~6倍，带来的经济负担却是心肌梗死的10倍。脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400多亿元。1/12/2020•脑卒中临床根据病程的时间窗分期可以分为急性期、恢复期及后遗症期。•急性期持续约为二周，恢复期时间较长，2周到-8个月，按照世界卫生组织规定8个月后则为后遗症期。我国现通用的以一年后为后遗症期。其中，脑卒中后12小时至2周为脑卒中亚急性期。1/12/2020脑卒中的治疗•内科治疗•手术治疗1/12/2020内科治疗(1)一般治疗：①安静卧床。②镇静、止痉和止痛药。③头部降温。•(2)调整血压。•(3)降低颅内压。•(4)注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡•(5)防治并发症。1/12/2020手术治疗•(1)缺血性中风：对缺血性中风手术治疗的目的，在于重新建立缺血部位的血液循环。目前已开展的有颅内外动脉搭桥术、大网膜颅内移植术、椎动脉减压术、动脉内膜切除术等。•(2)出血性中风：轻型脑出血内科保守治疗效果尚好，故一般采用内科保守治疗;而病情严重、出血迅速、出血量在60毫升以上者，因预后不好，手术治疗危险性大，也不适合手术治疗。脑出血的手术适应症是：①中等量脑出血，经保守治疗病情逐渐加重者;②小脑出血，保守治疗效果不佳者;③蛛网膜下腔出血，病情稳定后，经脑血管造影检查，证实为动脉瘤或脑血管畸形者，手术治疗可防止再出血。•脑卒中的症状全面促进患者意识障碍好转、语言恢复，提高肌力。鼠神经生长因子治疗脑卒中双重保障全面修复脑卒中的治疗：总体应综合治疗，根据具体病情给予相应的治疗方案，如治疗脑出血患者的重心是去除血肿，减轻脑损伤，最大限度恢复正常的功能。恩经复双重保障：急性期：减轻细胞水肿和再灌注损伤、防止神经元的死亡；恢复期：诱导神经纤维生长和突触重建，加速神经功能恢复。鼠神经生长因子有效促进血肿吸收，改善患者意识、肌力、感觉功能，提高生活自理能力。【高血压性脑出血】信息来源：《临床神经病学杂志》2005，18（6）:435王飞、李世亭等，早期应用神经生长因子治疗高血压脑出血26例的疗效观察。8486889092949698总有效率96.1588.46鼠神经生长因子有效减少后遗症发生，改善患者肌力、意识障碍和语言功能等神经症状和体征，提高生活质量【大面积脑梗死】信息来源：《中国基层医药》2006，13（1）：163，阎平建、刘建祥等，神经生长因子治疗大面积脑梗死的临床观察。信息来源：《中国康复医学杂志》2005，20（5）：劳溢权,戴慧寒.神经生长因子在偏瘫患者运动功能恢复中的应用。【脑梗死偏瘫】恩经复明显改善患者运动功能、提高生活能力β亚单位：即2.5SNGF，唯一具有NGF生物活性的亚单位。γ亚单位：一种蛋白水解酶，参与NGF前体加工。α亚单位：起保护性或携载性作用。7SNGF立体构象示意图进化保守安全性高人源β-NGF与鼠源β-NGF具有高度同源性氨基酸序列一致性高达91%恩经复成分为2.5sNGF受体类型：高亲和力（TrkA）和低亲和力（p75NTR）两种受体高亲和力受体为NGF的功能性受体受体存在于胞体膜上和神经末梢上作用独特机理明确p75NTRNGF与受体相互作用模式图胞体末梢TrioSOSPPPPPPPPPPPPPPP神经突起生长与分化神经存活神经突起生长与分化肌动蛋白聚合Elk1c-MycSRFCRESREPP跨膜信号转导TRKATRKARSK基因表达PDK-1IP3DAGAkt信号通路PKC信号通路Ca2+PKCδAktPKCξRasSNTSHP2PIP3PIP2CDC42RacMEK1/2ERK1/2RafPI3KPLCγGAB1RhoGNGFNGF作用机制NGF与膜受体结合受体自身磷酸化而活化激活胞内信号蛋白信号向胞内级联传递信号转导入核调控靶基因表达产生生物学效应非Ras依赖信号通路胞体膜ERK5PP神经突起生长与分化神经元存活Elk1c-MycSRFCRESREPPTRKATRKAPPPPNGF基因表达NGF神经末梢受体介导的膜内吞NGF与轴突末梢受体结合受体内化形成受体配体复合物TRKATRKANGF内体包裹并在轴突内逆行运输复合物激活细胞外信号调节激酶ERK5信号传递入核调控功能蛋白表达发挥生物学效应NGF作用机制营养效应的域值NGFNTF2NTF3神经损伤活性的凋亡因子出生发育表型维持衰老《分子外科与基因治疗》上海医科大学出版社及时补充促进修复恩经复抵抗NO细胞毒性脑损伤后恩经复能在20min内把NO合酶活性降到61%，3h内维持在50%水平恩经复通过增加过氧化氢酶、超氧化物歧化酶等自由基清除剂的活性，降低神经元的氧化损伤稳定细胞内的钙离子水平通过调节与钙离子内流有关的蛋白质表达和功能，稳定细胞内的钙离子，减轻神经细胞的水肿拮抗兴奋性氨基酸毒性恩经复影响细胞膜上离子泵、抑制兴奋性氨基酸的过度释放以对抗天冬氨酸、谷氨酸等兴奋性毒性作用，防止神经细胞坏死降低氧化损伤抑制神经细胞凋亡恩经复通过调控c-fos、Fas、Bcl-2/Bax、Caspase-3等多种凋亡蛋白等方式，阻止神经细胞凋亡全面保护受损神经元作用更直接效果更全面恩经复促髓鞘生成促进有效连接恢复感觉、运动、认知功能促进神经元存活GM1NGFVB12外周给药中枢显效BBBBBBBBB生理状态下与血管内皮细胞特殊蛋白质特异性结合，通过内吞作用透过血脑屏障疾病本身和应激状态可增加NGF通透性恩经复可以显著改善脑卒中、脑外伤患者认知、感觉运动功能参考文献：神经营养因子与血脑屏障的研究进展（中华神经医学杂志2005，1月4卷1期）Peptidescrossingtheblood-brainbarrier:someunusualobservations（BrainResearch,1999,848,96~100）促进神经元的修复与再生促进神经元存活促进髓鞘生成恢复神经结构促进有效连接促进轴突定向再生外周注射碘化NGF在伤后不同时段脑组织中的检测参考文献：神经生长因子在大鼠脑损伤后血脑屏障的通透性,李兵等中华神经外科疾病研究杂志.2008;7(3),216-219重度脑创伤后脑组织中125I-NGF在1h明显升高,在3h达到高峰,峰值持续至24h,在72h明显下降。中度脑创伤后125I-NGF在1h脑组织中即能检测到,并缓慢升高,在6h即达到高峰,随后下降,至168h时其剂量同正常对照组相仿。重度脑损伤后NGF进入脑内的时间窗是伤后1h至168h,中度脑进入脑内的时间窗是1h至72h。ExperimentalNeurology101,303-312(1988)与溶媒组相比，*P＜0.05，**P＜0.0005*****胆碱能神经元数量d无NGF的情况下，ChAT阳性神经元在第7天下降50%，到14天下降到20%，并一直延续；损伤后立即给予NGF，到7天时保持到75%（大部分85-100%），并一直延续；损伤后7天给予NGF，持续7天时翻转到75%；损伤后14天、21天给予NGF，持续7天时翻转到50%。NGF促进脑损伤时胆碱能神经元的存活010203040506070809010007142128354249损伤天数ChAT神经元(%)未用药立即用药损伤后第7天用药损伤后第14天用药损伤后第21天用药恩经复推荐用法每天1支、肌肉注射四周1个疗程可连续多疗程使用建议早期足疗程使用恩经复恩泽生命！康复神经！创造奇迹！厦门北大之路1/12/2020脑梗死的分期治疗急性期（第一阶段：发病24小时或48小时内）①在3～6小时内符合条件者，可溶栓治疗。②未行或不溶栓者，应依据临床情况，还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善血循环的治疗。③改善脑营养代谢的药物或脑保护剂④抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24h）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象者，宜手术减压。1/12/2020脑梗死的分期治疗•急性期（第二阶段：3～14天）主要是抗脑水肿降颅压，改善脑血循环及营养代谢的治疗生命体征稳定者，应早期行康复治疗。1/12/2020脑梗死的分期治疗•急性期（第三阶段:15～30天）以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。1/12/2020脑梗死的分期治疗•恢复期（2～6个月）：继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、语言及肢体等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。1/12/2020脑梗死的分期治疗•后遗症期（6个月以后）：•基本上继续恢复期的方案；•重点在康复；•针对病因及发病因素的措施；•防止复发。1/12/2020脑出血的分期治疗急性期（1～1.5个月）1、血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗；2、伴发脑水肿、颅内高压症的病人，则需积极而合理的脱水疗法；3、对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术1/12/2020脑出血的分期治疗恢复期（1.5或2～6个月）1、此期除了原有的内科治疗外，重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面；2、另一重要的措施是康复治疗；1/12/2020脑出血的分期治疗后遗症期（6个月后）重症患者多遗留有肢体运动、语言等严重的神经功能缺损，主要是进行以功能锻炼为主的康复治疗。