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自殺風險個案危險評估、危機處理技巧與電話諮詢因應技巧江文賢台北市生命線協會主任衛生署安心專線主任課程大綱自殺風險評估危機處理的原則與技巧危機處理的晤談技巧Q&A自殺風險評估自殺風險評估=自殺危險因子+自殺意念自殺危機評估自殺評估的12大原則(Granello,2010)1.Suicideriskassessment(SRA)ofeachpersonisunique2.SRAiscomplexandchallenging3.SRAisanongoingprocess4.SRArrsonthesideofcaution5.SRAiscollaborative6.SRAreliesonclinicaljudgment7.SRAtakesallthreats,warningsings,andriskfactorsseriously8.SRAaskthetoughquestions9.SRAistreatment10.SRAtriestouncovertheunderlyingmessage11.SRAisdoneinaculturalcontext12.SRAisdocumented自殺危險因子Contentonwarningsigns(Hawgood&DeLeo,2002)個人情緒、行為或認知(A-B-C)的警訊憂鬱、易怒、悲觀與負向、反社會或衝動行為、自我傷害行為、情緒或行為的突然改變、對多數活動缺乏興趣、對事情冷感、情緒變化很大、睡眠改變(睡更多或睡更少)、體重變重或變輕、沒有活力、感覺很疲憊、自卑、覺得沒有價值、無法專注，難以思考、記憶退化、學校或工作表現變差、常想到死亡或自殺、感到無望、自殺意念、自殺姿態環境警訊季節、假日或特殊事件(eg,生日,結婚周年等等)、壞消息(eg,來電,信件,法院判決等等)、冒險行為(eg,危險開車)、將自己的物品送人、疏離重要他人或物品(eg,寵物,藝術品等等)Contentonriskfactors社區危險因子戰爭、經濟蕭條、失業、取得致命武器的容易性、宗教文化背景、現代化與家庭組織的改變、媒體對自殺的報導、社會或道德上對自殺的信念、離婚率、社會結構改變對精神疾病發生率的影響其他重要危險因子社會與家庭因子：社經地位、分居或離婚、家庭自殺史、兒童時期的家暴或性侵個人因子：衝動性、其他個人因素、基因因子)心理疾病因子：憂鬱症、焦慮症可能在合併憂鬱症下，增加自殺風險、行為偏差、藥物濫用、多重診斷、過去自殺行為生活壓力事件：人際問題、法律問題、多重生活壓力、失業、無家可歸文化、社會與脈絡因素：社會議題、自殺感染、媒體影響、自殺方式的可近性、都市與鄉村在自殺因子上的差異、低教育成就保護因子社會支持系統正向信念與個人因應技巧自殺風險評估(Mannet.al,2005;MDs)自殺企圖者19%-24%of自殺者有自殺企圖紀錄10%of自殺企圖者10年內自殺身亡約80%of自殺企圖者自然死亡88%男性自殺者未曾有過自殺企圖紀錄(Maris,1981)針對自殺企圖者的過去文獻資料15%的急診病人與自殺議題有關自殺企圖者往後一年的自殺成功率為1%，是一般人口的100倍10%-15%的自殺企圖者最終將會自殺身亡，該數據較一般人的自殺身亡高出38倍之多。非致命性的自殺企圖者往往與人格疾患有關非致命性的自殺企圖者往往是年輕女性，使用較不致命的手段(例如服藥、用毒、割腕)，多數的自殺企圖者與人際關係問題有關，常與人格疾患、憂鬱症、焦慮症或藥酒癮有關聯其他國外資料：88%的男人一次就自殺身亡自殺身亡者只有3%的人有過5次以上的自殺企圖，而且多數為女性多次數的自殺企圖者最終自殺身亡者相當少31%of病人與24%一般民眾在一生中曾經有過自殺意念7-12%of小孩與青少年曾輕有過嚴重的自殺意念自殺企圖者出院後會有在自我傷害的可能，女性更亦在出院後立即出現在自我傷害的可能(Spiritoetal.,1992).自殺企圖增加個案對痛的忍受度(Joiner,2005)自我傷害與自殺間的可能差異(許文耀，2009)自我傷害自殺情緒焦慮憂鬱動機自傷行為是一種攻擊情境、結果或情緒等行為沒有方法可帶來改變，僅能以自殺來解決問題行為功能產生威脅、生氣表達、自我懲罰、分心使他人更好（tomakeothersbetteroff）但兩者均具有情緒宣洩與影響他人的功能認知兩者均認為壓力具有不可改變性對未來有期待（如，自傷後會有正向情緒）無望（不可改變性）(Patterson,Dohn,&Patterson,1983)自殺評估的晤談模式(一)我有詢問關於自殺的議題嗎?直接?開放?誠懇?幾個可以問的方式1.你現在有想要了結你自己嗎?2.當你說(模糊訊息)，你是說你現在想要了結你自己嗎?3.之前二個月，你有想過自殺這件事嗎?4.你曾經自殺過嗎?(了解自殺前中後的脈絡)自殺評估的晤談模式(二)危機處理原則與技巧Factors危機談判的原則~假設篇資源壓力壓力壓力PickUp不良適應生理個人(情緒、行為、認知)家人同儕社區Theteeter-tottermodelCopingSkills適應良好Factors危機談判的架構~假設篇資源壓力壓力壓力PickUp不良適應生理個人(情緒、行為、認知)家人同儕社區Theteeter-tottermodelCopingSkills適應良好危機處理原則:評估與處置處理原則：致命性：危險程度低----------------------危險程度高評估處置：處理層級低-------------------------處理層級高(自行處理-自行就醫-家人協助…他人介入…強制就醫(警消介入))自殺致命性評估Risk-RescueRatingScale(Weisman&Worden,1974;193-213)RiskFactors(A)危險因子自殺方式意識不清受傷或中毒程度可否恢復需要何種治療處理Rescuefactors(B)安全因子位置連繫他人被發現的可能性被發現的時間可接近性危機介入流程督導人員處理程序(最好2人以上，1人為主1人為輔，1人負責監聽與決策，1人對外聯繫)督導人員與接線人員的危機溝通方式接線人員提供目前自殺狀況(正在自殺狀態單)督導人員使用監聽系統進行監聽與提供輔導策略督導人員判斷致命性及不同處理層級的介入督導人員告知接線人員最新處理狀況督導人員後續處理督導人員與外界人士持續了解個案後續處理狀況督導人員與接線人員進行立即性個案研討督導人員將個案轉介中心進行後續追蹤你要想的事情:跟個案、跟同事、跟外界資源1.我有在呼吸嗎?冷靜下來…….2.有人可以幫忙嗎?•身邊沒人→有其他電話可以撥出去嗎3.自殺通報單上面的過去資訊為何?4.個案有電話顯示嗎?•室內電話→打到桃園客服中心查地址→要你傳真…→打到””各地””勤務中心(考量後果)…•手機號碼→打到110追蹤個案位置(多危險有需要嗎?)•沒電話→打到中華電信查對方電話(先查以防萬一)5.個案的自殺方式多危險?6.督導(或同事)說什麼或寫什麼?7.跟誰聯繫比較恰當嗎?建立屬於你單位的SOP(3-ways)與個案的談話策略團隊合作誰可以跟你合作_______________________如何合作_____________________________溝通管道為何_________________________如何與外界資源聯繫(保密原則的考量)自殺通報上的過去資料__________________先跟誰聯繫___________________________提供其他單位具體的建議________________後續轉介住院與聯繫____________________危機處理的晤談技巧危機處理~談判多於諮商危機處理不同於一般治療給他魚吃vs教他釣魚因為個案的生命正處於極度危險的狀態只有極短且立即性的處遇時間目標是以解除個案生命威脅為主要目標往往涉及到與警政系統的合作，強制就醫利用移情與反移情團隊合作自殺危機談判的目標減低當下自殺致命性增加對話時間直到確定個案安全或他人介入降低不同處理方式的後果衝擊Factors自殺危機談判的架構~假設篇資源壓力壓力壓力PickUp不良適應生理個人(情緒、行為、認知)家人同儕社區Theteeter-tottermodelCopingSkills適應良好實務篇：危機晤談效能評估準則1.目前的晤談方式是否可以讓個案離自殺遠一點點?2.目前的晤談方式有什麼危險?3.目前的晤談方式是否可以將個案的自殺危險降低到可以接到的範圍?強調立即的互動效果實務篇(Jurich,2008)Hook-Slam-Juice開始(溫暖、接納、同理(CarlRogers’sprinciples)“讓他用他的方式與速度說他的故事”這就是打破惡性循環溝通的第一步驟花時間、花能量vs短時間的自殺誰負責百分百確定要自殺?/還是可以讓自己多活一段時間/團隊合作評估致命性:一旦個案開始說他們的故事，輔導員必須找機會評估自殺致命性使用”自殺“或”殺了你自己“等真實語言來破壞個案對自殺的浪漫幻想運用個案的不確定當作矛盾介入的談判技巧使用”釣魚hook”技巧來面對個案的觀點運用“此時此刻”用個案的語言、譬喻、生命經驗(多種感官的使用)使用”重擊slam”打破個案的惡性循環減少壓力、增加資源、改變個案知覺(e.g.500%vs.5倍;thebloodieststory)介入後的安全性考量減少痛苦就可以減少當下自殺的危險性不要一直面質個案的想法，相反地，同理他的痛苦!持續評估致命性收集獲救資料位置可聯絡的人被發現的可能性接近性指導性延長晤談時間黑貓白貓會捉老鼠都是好貓找問題解決的方法運用移情與反移情作用擴大個案認知限制團體合作讓個案有事做(activity)與個案訂定不自殺契約或下次再聯絡的時間住院處理危機處理：減少痛苦減少自殺可能性Mishara等人(2007)：合作性問題解決模式對於危機介入的效果更有效益，或者說＂指導性＂合作的問題解決方式更有效果！！江文賢(2008)：“不要急著跟案主說「不要自殺」”1.主觀性的心理痛苦(了解痛苦可以減輕痛苦)2.心理痛苦的來源(關係、家人、精神疾病)3.認知固著、解決方式沒有彈性4.認知上對自殺具有正向看法5.自殺可能是解除自己痛苦亦或是與他人溝通的方式(重複性自殺)另外，從台北市生命線的研究發現1.個案會主動表達自殺意念2.不論是過去或現在的自殺意念，個案會回應輔導員針對自殺評估的問題3.面質效果不佳4.輔導員邀請個案持續晤談，個案不會直接拒絕危機處理：晤談內容Theend