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1药学综合第一章药学服务1、药学服务的目标：为了（提高药物的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。）2、药学服务（最基本要素：“与药物有关”的“服务”）3、药历由（药师）填写。国外标准格式有：（SOAP格式）4、药历格式：（基本情况“年龄性别”+病历摘要“得什么病”+用药记录“用了哪些药”+用药评价“用药后怎么样”）5、处方调剂：（药师直接面向患者；是药物治疗最基础的保证；是最重要的工作；是医、药、患最重要的纽带。）6、重要人群=（特殊人群）7、美国药师可依据监测国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间等血凝相关指标，（调整华法林用量）。国内药师对自杀患者进行血药浓度检测，(进行血液净化治疗)。8、①病情需要时，处方用药，超出说明书中的适应证或剂量（需医师双签字）。②药品说明书有修订的，需提示。③近期发现严重或罕见不良反应的药品，需提示。9、对患者：要以（容易理解的医学术语，尽量不用带数字）的术语。需提供书面材料：①（第一次用药）的患者；②（使用地高辛、茶碱等治疗窗窄的药物）的患者；③用药（依从性不好）的患者。10、合理用药信息①急性患者，青霉素、头孢过敏，只有头曲呈阴性，可用。②血药浓度监测信息：（地高辛、茶碱、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药、免疫抑制剂环孢素）③不良反应：阿昔洛韦：抗病毒药，治疗生殖器疱疹病毒感染，带状疱疹（损害肾功能）利巴韦林（致畸、致肿瘤和溶血性贫血）人促红素：促红细胞生成，治疗肾性贫血、肿瘤等慢性病引起的贫血（可引起更严重的红细胞再生障碍性贫血）肝素（诱发血小板减少症），继而引起血栓长时间、大剂量应用头孢菌素类等抗生素（可引起牙龈出血、手术出血等，与抗凝药合用可致大出血，应监测；还可致肠道菌群改变，造成维生素B和K缺乏，因此须适当补充维生素B、K（凝血酶辅酶））④被召回或撤市的案例：抗震颤麻痹药（培高利特）、治疗肠易激综合征药（替加色罗）均导致严重的心脏病；含钆造影剂（钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等）对于肾功能不全者会引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。11、禁忌证①由于糖代谢紊乱而被撤出美国和加拿大市场的是（加替沙星）：糖尿病患者禁用；②（坦洛新）主治前列腺增生，不能作为抗高血压药③急性胰腺炎伴脂质肾病或肿瘤患者不能（静滴脂肪乳），可导致死亡。12、药物相互作用①氟喹诺酮类（沙星类），尤其是（培氟沙星）可致跟腱炎、跟腱断裂，约半数为双侧，如联合糖皮质激素更危险。②抗抑郁药（氟西汀、帕罗西汀）若与单胺氧化酶抑制剂（包括呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、吗氯贝胺、帕吉林、司来吉兰等）合用，易引起（5-羟色胺综合征）：表现为高热、兴奋、意识障碍、癫痫发作、肌阵颤、高血压危象、甚至死亡，两类药替代治疗时应至少间隔14日。（西汀色胺综合征，呋喃异烟异卡肼。）③他汀类药物与抑制细胞色素P450酶的药品（环孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素、奈法唑酮）合用，可致（横纹肌溶解症）。他汀类药物与（吉非贝齐、烟酸）合用，（也可导致横纹肌溶解）。（环孢依曲酮康唑，克拉罗红奈法子，合用他汀肌肉损。）13、护士用药①（不宜用氯化钠注射液溶解的药品）——普拉睾酮、洛铂、（两性霉素B、红霉素）、哌库溴铵、（氟罗沙星、两性红氟罗，不用盐）②（不宜用葡萄糖注射液溶解的药品——青霉素、头孢菌素、苯妥英钠、）阿昔洛韦、瑞替普酶、依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂（青头英钠，不吃糖）第二章处方调剂1、处方具有（法律性/负法律责任，技术性/有职称，经济性/报销收据）2、处方可分为：（法定处方/药典处方，医师处方/医生开具，协定处方/仅限于在本单位使用。）23、处方颜色：普通、右上角标注“精二”（白）、急诊（淡黄色）、儿科（淡绿色）右上角标注“麻、精一”（淡红色）4、处方书写：修改处（签名并注明日期）；不得使用（遵医嘱）；小儿应写（实足年龄、月龄）；不超过（5种药）；特殊需要超剂量使用时，应（注明原因并医师双签字）；应使用（药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称）；药品剂量与数量用（阿拉伯数字书写）；处方一般（不得超过7日用量），急诊处方一般（不得超过3日用量）；开具（麻醉药品处方，应有病历记录）；5、氟尿嘧啶（抗肿瘤药）、氟胞嘧啶（抗真菌药）、阿糖腺苷（抗病毒药）、阿糖胞苷（抗肿瘤药）顺口溜（氟胞真菌，尿肿瘤；腺苷病毒，胞肿瘤）异丙嗪（抗组胺药）；氯丙嗪（抗精神病药）。6、处方审核：①审核资质（医、药师）②审核内容：（处方当日有效，有无签字，是否规范，用药合理性）③审核结果（合理和不合理）。不合理处方：（a不规范处方/没按要求写、未按规定开具抗菌药物，b用药不适宜处方/不对症、该首选的不首选、重复给药、配伍禁忌——不懂，c超常处方/超适应症、违背良心）。7、①（非适应证用药）不懂，错用药。病毒、咳嗽非感染用抗生素；（肠球菌感染应用克林霉素—错!）；大观霉素肌内注射用于非淋球菌泌尿道感染——错!②（超适应证用药）无正当理由不按说明书用药。口服小檗碱：主治肠炎，却用于降低血糖；罗非昔布：改善骨关节炎，却用于预防结肠癌；二甲双胍用于减肥；坦洛新：用于治疗前列腺增生，却用于降压。阿托伐他汀钙：降血脂药，却用于补钙。③撒网式用药：滥用激素、广谱抗菌药。④（盲目联合用药）没必要的联合用药，或重复给药，造成不良反应；⑤过度治疗用药：盲目补钙，滥用抗菌药、白蛋白、肿瘤辅助药等。⑥有禁忌症用药：a盐酸伪麻黄碱，治疗感冒的鼻充血，有升高血压作用，禁用于严重高血压患者；b脂肪乳严禁用于急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高脂血症的患者，否则，容易出现脂质紊乱；c司来吉米:抗抑郁,禁用于伴有尿潴留、前列腺增生的患者，可加重排尿困难。●改变剂型，作用不同：（甘露醇注射液）利尿剂。静滴用于脑水肿、颅内高压和青光眼；外用冲洗用于前列腺切除术；（硫酸镁）外敷消水肿，口服50%导泻，33%解除胆管痉挛，注射降压、抗惊厥。（尿素）静滴降颅内压，外用治甲癣。●改变剂型，用于疾病的各个阶段（皮肤病）a急性红肿用溶液剂湿敷；b急性渗液先湿敷后油剂；c亚急性红肿用糊剂、粉剂和洗剂；d慢性皮损增厚，用膏剂。8、重复给药：（降糖药）常含格列本脲：消渴丸、消糖灵胶囊；（降压药）常含氢氯噻嗪：脉君安片、珍菊降压片；（抗感冒药）常含对乙酰氨基酚：速感宁胶囊、维C银翘片9、（必须做皮试的药物）青霉素类、氨基糖苷类：链霉素、碘造影剂、局麻药：普鲁卡因、生物制品：酶、抗毒素、类毒素、血清、菌苗、疫苗。①作用相加:青蒿素+乙胺嘧啶/磺胺多辛——延缓青蒿素耐药性产生。②减少不良反应:（普萘洛尔）+硝酸类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）/+硝苯地平/+阿托品--增效减毒③敏感化作用：一种药使另一种药的敏感性增强。（排钾利尿药）可使心脏对（强心苷）敏感性增强，易发生心律失常（利血平、胍乙啶）可导致（拟肾上腺素药）的升压作用增强④拮抗作用：（甲苯磺丁脲+氢氯噻嗪）、（吗啡+纳洛酮/纳曲酮）⑤增加毒性和药品不良反应（肝素与阿司匹林：抗血小板聚集、双嘧达莫：抗血小板聚集、非甾体抗炎药：易致胃肠道出血、右旋糖苷：血容量扩充药）合用，有出血的危险。（氨基糖苷类与依他尼酸、呋塞米、万古霉素）合用，可增加耳毒性和肾毒性。310、①络合（金属离子（钙、镁、铝、铋、铁等）与四环素类同服，可形成络合物）▲减慢排空（抗胆碱药（如阿托品、颠茄、丙胺太林等）可减慢胃排空，增加药物吸收。）▲加快排空（甲氧氯普胺（胃复安）、多潘利酮（吗丁啉）、西沙必利可促进胃肠排空，减少吸收。）②影响分布（记住血浆蛋白结合能力强的三种药：阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛）与降糖药、抗凝血药、抗肿瘤药合用，可使后三者的血浆药物浓度增加。③影响代谢肝药酶诱导剂：使合用的药物加速代谢（苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平）（二苯卡马利）肝药酶抑制剂：使合用的药物代谢减慢，咪唑类抗真菌药（氟康唑、依曲康唑、酮康唑）、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、罗红霉素、麦迪霉素）、异烟肼、西咪替丁等。）11、配伍禁忌（青霉素+巴比妥类、维生素类）—混浊、沉淀、变色、活性降低。（青巴维）12、用药时间：①（清晨给药）糖皮质激素类药、利尿剂、肾上腺皮质激素（泼尼松、地塞米松、泼尼松龙）②（夜间服药）降血脂药、平喘药、；抗过敏药（苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏）③（餐后服）维生素类、非甾体抗炎药④（餐前服）胃粘膜保护剂（氢氧化铝、铋剂等）⑤（钙剂）睡前服用最好⑥降糖药—（多为餐前服药：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列喹酮）。（餐中服用：二甲双胍，阿卡波糖，格列美脲）；13、泡腾片（严禁直接服用或口含）；舌下片（30分钟内不要进食、喝水）；咀嚼片（中和胃酸应餐后1小时）；14、同时用两种眼药水（间隔10分钟）；滴耳剂：（滴5－10滴，连续用3日无效去医院。）破损、有渗出处一般不涂（膏剂）；使用几种滴鼻剂，先用鼻黏膜血管收缩剂，再用抗菌药。阴道栓：（给药后1－2小时不排尿）直肠栓：（给药后1－2小时不排便）15、服用后应（多饮水）的药：①平喘药：（氨茶碱、胆茶碱等）有利尿作用；②利胆药：排出胆结石③蛋白酶抑制剂：抗艾滋病用药的安普那韦、雷托那韦等可形成尿结石。④双磷酸盐（骨吸收抑制剂、治疗骨质疏松）对食管有刺激性。⑤抗痛风药（丙磺舒、苯溴马隆、别嘌醇）防止尿酸形成结石；同时应碱化尿液（加服碳酸氢钠）⑥抗尿结石药（排石汤、排石冲剂）⑦电解质（口服补液盐）缓解口渴感⑧磺胺药：可形成结晶沉淀⑨氨基糖苷类抗生素（卡那霉素、庆大霉素、链霉素等）：对肾损伤大，同时碱化尿液。16、服用后（不能饮水）的药：①苦味健胃药——通过苦味刺激舌部味觉感受器和末梢神经，增加食欲②胃黏膜保护剂（硫糖铝、果胶铋等）—服药后在胃中形成保护膜，1小时内不要喝水③舌下含片（硝酸甘油片、麝香保心丸等）④抗利尿药（去氨加压素）否则引起水潴留。17、（不能热水送服）的药物：维生素类—易被破坏。18、不能饮酒的药：（双硫仑样反应）酒后乙醛蓄积综合症：（头孢氯丙嗪硫仑，甲硝替硝呋喃唑酮最明显）；长期大量饮用咖啡（诱发骨质疏松症）食醋：不宜与磺胺药、抗痛风药和氨基糖苷类抗生素同服（这三类药使用时需碱化尿液）。食盐：建议一日的摄入量在（6g以下）。多吃肥肉：（灰黄霉素、脂溶性维生素）；多吃高蛋白：（肾上腺皮质激素）少吃高蛋白：左旋多巴异烟肼：（不宜吃鱼）葡萄柚汁引起许多药物利用度增加19、①60岁以上是（成人剂量的3/4.初始剂量为成人剂量的1/2～1/3。）②（小儿剂量=成人剂量/70×小儿体重（kg））第三章常用医学检查指标及其临床意义一、血常规检查1、白细胞正常计数（WBC）：成人末梢血：（4.0～10.0）×109／L（记住）4成人静脉血：（3.5～10.0）×109／L新生儿：（15.0～20.0）×l09／L6个月～2岁儿童：（5.0～12.0）×109／L一、白细胞增多：细菌性（化脓性感染），也见于肿瘤、创伤、急性溶血、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、有机磷农药中毒、催眠药中毒。（其他：白血病、新生儿及婴儿）白细胞减少:病毒性感染、脾功能亢进、特殊细菌感染（伤寒、副伤寒、结合分枝杆菌、布氏杆菌）、寄生虫感染（疟疾）；三抗药物（抗生素、抗炎、抗甲状腺）也可引起减少。（其他：再障、粒细胞缺乏症、白血病、自身免疫性疾病、抗肿瘤药、放射线可常识判断）二、白细胞分类1.中性粒细胞：包括中性分叶核粒细胞和中性杆状核粒细胞，（二者比例约为13：1）中度感染：中性粒细胞值可＞10.0×109／L,重度感染可＞20.0×109／L，并伴明显的（核左移）：杆状核粒细胞的比例增多，分叶核粒细胞的比例减少。增多：与白细胞总数增多一致(早期铅、汞中毒中性粒细胞增多，中、后期减少。)减少：与白细胞总数减少一致(重金属或有机物中毒)2.嗜酸性粒细胞增多：（皮肤病、过敏、寄生虫）减少：（伤寒、副伤寒、大创伤、长期用肾上腺皮质激素）3.嗜碱性粒细胞增多：（慢性粒细胞白血病）减少：（过敏性疾病、肾上腺皮质激素）4.淋巴细胞增多：（传染病/血液病/免疫排斥）减少：（长期应用肾上腺皮质激素）5.单核细胞增多（亚急性细菌性心内膜炎）三