糖尿病病人围手术期护理

1糖尿病病人围手术期护理2概念糖尿病（DM）是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。3(一)1型糖尿病：约占5%DM病人，发病与胰岛素（Ins）分泌绝对不足、免疫介导有关。4（二）2型糖尿病：约占90~95%，发病与Ins抵抗和Ins分泌不足有关。5(三)妊娠糖尿病（GestationDiabeticMellitus.GDM）妊娠期才出现或发现的IGT或DM均为GDM，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在内。这些妇女在产后5~10年有发生糖尿病的高度危险性。6糖尿病的病因复杂，总的来说遗传因素及环境因素共同参与其发病过程。（一）1型糖尿病：与某些HLA有关，有家族遗传史；当病毒感染时可激活自身免疫反应，产生胰岛细胞自身抗体，胰岛β细胞大量破坏，以致胰岛素不足，发生1型糖尿病。7（二）2型糖尿病1.有明显的家族史；2.存在胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌相对不足，这是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。胰岛素抵抗：是指正常量的胰岛素产生低于正常的生理效应。3.诱因：肥胖、缺乏体力活动、饮食改变、感染、应激、多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的诱发因素。8病理生理•肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少高血糖•肝糖生成增多•脂肪合成减少——脂肪酸和甘油三酯增多胰岛素明显缺乏时→脂肪分解明显→酮体生成增多伴利用障碍→酮症酸中毒(DKA)•蛋白质合成↓，分解代谢↑→负氮平衡9临床表现1.典型症状：“三多一少”，视力模糊；2型可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊；3.围手术期发现血糖高4.健康体检发现血糖高10并发症1.急性并发症2.慢性并发症(1)心血管病变(2)肾脏病变(3)神经病变(4)眼部病变(5)糖尿病足(6)感染11糖尿病酮症酸中毒（DKA）（一）诱因1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病患者在一定诱因下也可发生。主要的诱因：1.感染、创伤、手术、妊娠和分娩2.胰岛素治疗中断或不适当减量3.饮食不当12（二）临床表现：1.早期：原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为a.食欲下降、恶心、呕吐b.极度口渴、尿量显著增加，常伴有头痛、嗜睡、烦躁c.呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有烂苹果味道2.后期：a.严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷b.脉搏细速、血压下降3.晚期：各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷13高渗性昏迷一、诱因二、临床表现（多见于老人）1.其病时先有多饮、多尿，但多食不明显，或反而食欲减退；2.随着脱水的加重，神经精神症状也逐渐加重，可表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐等，最后陷入昏迷。14慢性并发症1.心血管病变：动脉粥样硬化糖尿病性心脏病的特点为典型的心绞痛（持续时间长、疼痛较轻、扩冠药无效），心肌梗死多为无痛性，可诱发顽固性心衰、心律失常、休克和猝死。脑血管疾病的发生率也较高，均为糖尿病死亡的重要因素。152.糖尿病肾病：由于肾小球系膜和基底膜增厚，肾小球硬化，GFR下降，患者逐渐出现蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退甚至衰竭。163.神经病变：A.其病变部位以周围神经为最常见；B.自主神经病变：较常见，并可较早出现临床表现：瞳孔改变排汗异常心血管自主神经功能失常胃肠功能失调泌尿系统变化性功能改变174.眼部病变：糖尿病性视网膜病变此外，DM还可引起白内障、青光眼等眼病。新生血管形成，玻璃体出血机化物增生继发网脱、失明185.糖尿病足：6.感染：a.疖、痈b.皮肤真菌感染c.肺结核d.尿路感染19八、实验室检查及诊断1.尿糖：阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能，受肾糖阈的影响；2.血糖：是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。空腹血糖(FPG)正常范围为3.9~6.0mmol/L≥7.0mmol/L为糖尿病203.OGTT（口服葡萄糖耐量试验）条件：(1)试验前3天碳水化合物摄入每天不少于150g;(2)禁食10~16小时；(3)葡萄糖75g溶于250-300mlH2O；(4)3-5分钟内饮完取血点：60′120′诊断标准:2hPG≥11.1mmol/L考虑诊断糖尿病2hPG7.8mmol/L正常21九、诊断DM的典型症状+FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或糖尿病症状+Casualplasmaglucose≥1.1mmol/l(200mg/dl)或2-hPG≥11.1mmol/L22十、糖尿病的治疗五大方面：（1）糖尿病教育（2）饮食治疗（3）运动疗法（4）药物治疗（5）血糖监测目的：（1）使肥胖的病人体重↓，消瘦的病人体重（2）使血糖长期达到或近于正常（3）防止并发症的发生和发展（4）使病人的生活达到或近于正常社会生活。23（三）DM药物治疗1.口服降糖药（1）磺脲类(Sufonylurea)作用机理:①刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；②提高肝脏和外周组织对胰岛素的敏性(Ⅱ代SUS)24（2）双胍类作用机制:①增加外周组织对葡萄糖的利用②抑制糖异生及糖原分解，可降低糖尿病时的高肝糖生成率③抑制餐后葡萄糖的吸收代表药：二甲双胍（降糖片）苯乙双胍（降糖灵）25•α葡萄糖苷酶抑制剂：作为2型糖尿病的一线用药。•适用于空腹血糖正常（或偏高）而餐后血糖明显升高者。•通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收。262.胰岛素治疗（1）制剂类型按作用快慢和维持作用时间分为：①速效（包括短效与超短效）：普通胰岛素②中效：低精蛋白锌胰岛素(NPH)③长效：精蛋白锌胰岛素(PZI)（2）最常用的方案：三餐前注射速效Ins，睡前注射NPH，此方法应用最普遍。（3）适应症：1、2型糖尿病。27（四）DKA的治疗1、输液：抢救DKA首要的、极其关键的措施①组成、步骤a.通常使用生理盐水b.当血糖13.9mmol/L时给5%葡萄糖+普通胰岛素②总量：补液总量可按原体重10%估计，第一个24小时4000~5000ml，严重失水时可为6000~8000ml③速度：如无心衰，开始应较快，2小时内输入1000~2000ml；以后根据血压、心率、每小时尿量、末稍循环情况、必要时中心静脉压决定。282、小剂量胰岛素治疗：小剂量胰岛素（0.1u/kg/h）持续静脉点滴优点：简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血钾、低血糖3、纠正电解质及酸碱平衡失调①纠酸：②补钾：根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾盐时机、量及速度。4、处理诱发病和防治并发症29（一）饮食护理1.饮食治疗是任何糖尿病治疗的成败关键；2.不控制饮食难以取得疗效，增加了用药量，减少了日后选药的机会；3.对初诊，病轻，肥胖，FPG≤11.1mol/L可以单纯饮食治疗；4.如1~2个月后，FPG仍＞7.8mmol/L，应该考虑加用药物治疗；5.使病人掌握食物（热卡）交换的方法，食品多样化，社会生活达到或近于正常，又能保持热卡平衡，是现代糖尿病饮食治疗的主流思想。30饮食方案的设计步骤：1.理想体重(kg)=BH(cm)－1052.总热卡量=理想体重×热卡量/kg.d，根据活动量计算每公斤体重应摄入的热卡量，再根据妊娠、哺乳、青春期等调整。3.总热卡分配：糖50~60%，蛋白12~15%，其余为脂肪。4.热量的三餐分布：1/5、2/5、2/5；1/3、1/3、1/3。5.食物的落实：将食品分为谷类、奶类、肉类、脂肪、水果和蔬莱共六类，以每80Kcal热量为一个单位。6.食物中应限制糖，少食含胆固醇高的食物，脂肪摄入以植物油为主；增加纤维含量。31•谷类：大米25g、生面条30g、绿(赤)豆25g各为一个单位；•奶类：淡牛奶110ml、奶粉15g、豆浆200ml各为一个单位；•肉类：瘦猪肉25g、瘦牛肉50g、鸡蛋55g、鲍鱼50g各为一个单位；•脂肪类：豆油9g、花生米15g各为一个单位；•水果类：苹果200g、西瓜750g各为一个单位；•蔬菜类：菠菜500～750g、萝卜350g各为一个单位。3233（二）运动疗法运动的益处：1.增加了组织对胰岛素的敏感性，降低血糖，有利于血糖的长期控制；2.改善血脂代谢紊乱；3.适当的运动可以改善轻、中度高血压；4.增加了能量的消耗，有利于减重；5.增强体力，增强病人良好的生活意识。34不适当的运动可造成的损害：1.空腹运动、中等强度长时间运动或重度运动可诱发低血糖；2.血糖控制差者，运动后血糖、酮体迅速增加；长时间无氧运动，血中乳酸↑；3.剧烈运动增加了原已存在的并发症的危险，如猝死鉴于运动的双重性，一般下述情况不宜运动：1.血糖控制差(FPG≥16.7mol/L)；2.酮症倾向者；3.合并眼、肾并发症或明显的躯体疾病，如心梗、脑溢血史者。35（四）用药护理按时按剂量服药，不可随意增量或减量；注意降糖药的副作用。1、磺脲类的副作用：①低血糖反应，最常见且严重②消化道反应③皮疹和皮肤瘙痒④血液系统反应2、双胍类的副作用：①胃肠道反应②偶有过敏反应③乳酸性酸中毒36胰岛素治疗的副作用：a.主要为低血糖反应：进食或50%G.s20-30ml静推b.局部过敏反应：c.注射局部脂肪营养不良：胰岛素治疗的护理：①Ins的保存：2℃-3℃，避免剧烈晃动；②剂量要准确：用1ml注射器，0.1ml—4U；③注意给药时间：④长、短效胰岛素混合使用时，注意抽吸顺序；⑤注意更换注射部位；⑥注意观察副反应；⑦严格无菌操作；37（三）糖尿病教育1.了解DM是终生疾患，治疗必须持之以恒；2.掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求；3.学会SMBG(自我监测血糖），优点是方便、安全；4.掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术;5.掌握饮食和运动治疗的具体措施，长期坚持。38手术、麻醉对糖代谢的影响★使血糖明显增高、INS需要量增高的手术胸、腹腔手术甲状腺切除骨折开放复位胰腺手术合并严重感染大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)★使血糖明显降低、INS需要量减少的手术脑垂体切除肾上腺手术切除感染脏器截除坏疽肢体脓肿切开引流★对血糖影响不明显的手术消化道外、不影响进食的中、小手术疝修补乳房切除大隐静脉剥离术各种介入治疗（手术时间在2小时内）39糖尿病人围手术期的处理•糖尿病人的术前评估•术前对患者进行全面评估是糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。•评估内容主要包括:•现病史与体格检查、•既往史、•气道、•实验室检查•呼吸系统：•应重点了解患者咳嗽、气短、咯血和肺功能情况，糖尿病肥胖或吸烟的患者,很容易发生肺部感染.最好应用抗生素控制后再考虑手术;40•心脑血管病变：•如高血压、缺血性心脏病、脑血管病的危害很大,其心肌梗塞可以是无痛性的,并同时有心肌病变[3]。•心血管自主神经的损伤,可以导致心动过速、心动过缓和体位性低血压。•气短、心悸、下肢水肿、乏力以及胸痛的病史提示可能有心衰,术前应行心电图检查并纠正心衰•肾脏损害：•多表现为蛋白尿。•尿路感染也很常见,应使用抗生素治疗。•糖尿病患者术后有急性肾功能衰竭和尿潴留的危险,血尿素氮和肌酐可以升高•糖尿病肾病胰岛素需要量的变化：•代谢产物血中蓄积－胰岛素抵抗加重，需要量增加；•肾功受损－胰岛素灭活减慢，胰岛素血中半寿期延长，胰岛素需要量减少。41胃肠道植物神经病变：胃排空延迟和泌酸增加,使之很容易反流,在插管麻醉时易发生吸入性肺炎。如果患者有此类病史,应采取快速诱导并对环状软骨加压,必要时术前2h服用雷尼替丁150mg或甲氰咪胍400mg（H2受体拮抗剂）加胃复安10mg,可减少胃酸分泌量。应注意询问药物服用史：•如β受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药、单氨氧化酶抑制剂等药物,都会影响麻醉与手术的效果。•糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。评估气道功能：•检查中患者应该坐直并