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江苏省肺癌住院患者一线诊治模式研究调查表一、一般情况病人姓名__ID号___________住院时间_____住院号__科室___床号____民族______联系电话___电话2_________QQ号_________微信号_________Email_________________________亲友姓名_________关系_________电话1_________电话2_________现居地址__性别：□男□女婚姻状况：□已婚□未婚□离异出生日期：__年____月____日年龄：___岁身份证号码：______既往病史：□高血压□糖尿病□冠心病□COPD□肺结核□哮喘□间质性肺病具体类型：____________其他_____职业史：____________吸烟史：□有□无□不详吸烟____________包年吸烟状况：□正在吸□已戒戒烟时间：_________月被动吸烟：□有□无□不详时间：__________烟雾接触史：□有□无烟雾来源：□家人□工作环境□生活环境饮酒：□有□无□不详饮酒量：_______两/天饮酒状况：□正在喝□已戒戒酒时间：__________月戒烟时间：____________既往体检史：____________肺癌家族史：□有□无其他肿瘤病史□有害物质接触史：□石棉□石英□粉尘□烹饪油烟接触时间：__________月氡接触史：□有□无ECOGPS评分□0分□1分□2分□3分及以上分期：临床分期T（）N（）M（）手术分期T（）N（）M（）诊断：______________________________________二、症状和体症（1）刺激性干咳：□有□无（2）痰中带血或血痰：□有□无（3）胸痛：□有□无（4）发热：□有□无（5）气促：□有□无（6）侵及周围组织或转移时出现的症状：___________□有□无三、诊断方法1、影像学：（1）胸部X线：□是□否（2）胸部CT：□是□否（3）胸部MRI：□是□否（4）超声：□是□否（5）核素扫描：□是□否（6）PET/CT：□是□否（7）内窥镜检查支气管镜检查：□是□否经支气管针吸活检术（TBNA）：□是□否EBUS-TBNA：□是□否经支气管肺活检术（TBLB）：□是□否纵隔镜检查：□是□否胸腔镜检查：□是□否经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：□是□否（8）胸腔穿刺术：□是□否（9）胸膜活检术：□是□否（10）浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：□是□否（仅限调查时段内）2、病理：（1）组织学_________，来源___________（2）细胞学__________，来源__________（3）淋巴结__________，来源__________（3）其他__________（4）免疫组化指标TTF-1_（）_Napsin-A__（）_p63______P40__（）_CK5/6（）神经内分泌肿瘤标记物CD56______Syn______CgA______Ki-67______TTF-1______（5）FISH（6）特殊染色粘蛋白卡红_______AB-PAS________弹力纤维特染_______3、分子病理：（1）EGFR突变：_________（2）ALK：_________（3）c-Met：_________（4）ROS1：_________（5）RET：_________（6）其他：_________4、肿瘤标志物：（1）CEA：_________（2）NSE：_________（3）CYFRA21-1：_________（4）ProGRP：_________（5）SCC：_________四、治疗方法1、化疗：方案：_________周期数：_________接受维持治疗：_________□是□否2、放疗：方式：_________□根治□辅助□姑息部位：_________剂量：_________持续时间及次数：_________新技术运用：_________□三维适形放疗□调强放疗技术□图像引导放疗□立体放射治疗（SBRT）3、手术：手术方式：_________□常规开胸□电视胸腔镜□达芬奇机器人肿瘤切除方式：_________□肺叶切除□肺段切除□楔形切除□姑息切除切除病灶大小：_________淋巴结扫清区域及数量：_________4、分子靶向：__________________________5、多学科治疗（MDT）：□是□否6、未治：__________________________五、姑息治疗1、疼痛：□非阿片类____________□阿片类____________2、呼吸困难：____________3、厌食/恶液质：____________4、恶心/呕吐：____________5、便秘：____________6、乏力/虚弱/衰竭：____________7、失眠/镇静：____________8、谵妄：____________9、抑郁/焦虑：____________调查者___________调查日期______年______月_____日