2014新技术推广实施方案

濮阳油田总医院新技术推广项目实施方案项目名称：新型明胶海绵颗粒栓塞剂行部分脾栓塞术的临床应用起止时间：2012年12月-2004年12月开展单位：濮阳市油田总医院濮阳油田总医院2013年11月12日一、新技术理论依据及实施细则：（一）新技术理论依据1、研究目的及意义部分脾栓塞术（partialsplenicembolization，PSE）和脾全切术均可用于治疗脾功能亢进。但脾切除术破坏了机体的免疫功能，病人容易发生败血症，可能发生门静脉血栓形成导致急性肠坏死需要二次手术或术中出血[1]。因此，逐渐被部分脾栓塞术所取代。PSE创伤小、适应证广，在治疗脾功能亢进、降低门脉压力、改善肝功的同时保留了脾脏免疫和过滤功能，目前已成为各种脾亢的首选治疗手段[2，3]，在治疗过程中，栓塞材料的选择为影响PSE术后疗效的关键因素之一。在众多可供选择的栓塞材料中，明胶海绵栓塞剂无毒、价廉、易得、使用方便，摩擦系数低，便于普通导管注射，应用最为广泛。国内多用1mm×1mm×1mm或2mm×2mm×2mm的明胶海绵颗粒，由术者用无菌明胶海绵块剪制而成[3]。近年来，随着血管介入栓塞材料研发的进展，有种经特殊工艺制作的新型明胶海绵颗粒投入临床使用，其颗粒更小而均匀，从150-2000μm有6种不同颗粒直径，其应用于PSE治疗效果我们首次报道[4]，本研究续用其中直径为560-710μm的小明胶海绵颗粒行PSE，根据术前脾体积大小不同，选择一次栓塞或多次栓塞，计算栓塞后剩余脾体积，达到缓解脾亢，巩固远期疗效，减少并发症发生的目的。脾脏体积变异较大[5,6]，临床判断脾脏大小多用“肋间隙计数法”，易受肋间隙大小及呼吸动度影响，不能真实反映脾体积的大小。王洪波等[7]提出多层螺旋CT扫描结合后处理技术，能准确反映活体脾大小和形态，且操作简单。但将此方法应用于脾栓塞的质量控制方面却少见报道。我们利用CT自带容积计算软件，对每例患者进行术前及术后脾体积计算，根据不同大小脾体积给出不同治疗方案，从而减少并发症的发生。我们计算每次栓塞脾体积和剩余脾体积，将每次栓塞体积控制在360-450ml，间隔2-3月，待病人一般状态好转再行2次或3次PSE。HayashiH等[8]研究发现对于术前脾体积＞700ml者，如剩余脾体积为166ml，即栓塞83.5%，术后1年血小板保持正常。国内尚无剩余脾体积多少可缓解脾亢、预防食管胃静脉曲张破裂出血、远期疗效得以巩固之报道。PSE术后反应分栓塞综合症和并发症两个方面，前者常见，可防可控，后者可能造成严重后果，甚至导致病人死亡。我们发现小明胶海绵颗粒栓塞明显较用无菌明胶海绵块剪制而成的颗粒术后栓塞综合症轻，原因可能如下：小明胶海绵颗粒易滞留在直径1mm的动脉内，即脾动脉分支远端，脾段、亚段脾实质，靠近脾功能区脾窦，这个区域吻合支较少，即使存在吻合支，栓塞与吻合支相连的1支脾段或亚脾段动脉后，另1支也无法通过吻合动脉向其支配的脾实质供血，因此，用小明胶海绵颗粒栓塞可不考虑吻合支对它的影响[9.10]。而手工剪制的大明胶海绵颗粒形态不规则，大小不均，吸水膨胀后，大的颗粒经导管推注困难，可能导致导管堵塞，影响栓塞效果，尤其是当脾动脉走形迂曲，普通导管难以靠近脾门，需用到微导管时。而且，如果只栓塞了脾动脉近端，可能会导致侧枝循环的建立，脾实质血流再通，影响栓塞效果，只能短期升高白细胞、血小板，远期效果欠佳[11]。因部分再通导致剩余脾体积增大，栓塞范围减小，故术后栓塞范围相似，大颗粒组术后疼痛较重。再者，明胶海绵颗粒作为中期栓塞物质，14-90d在体内就可完全将解，生物相容性好。据文献报道明胶海绵颗粒组比真丝线段、PVA颗粒、白芨颗粒栓塞的疼痛程度均轻[9.10。12]，因此，小明胶海绵颗粒同时具有颗粒大小之优势和明胶海绵栓塞剂的优点，优于手工剪制的大明胶海绵颗粒。Child-PughC及栓塞体积过大是并发症发生的主要危险因素[13]。故术前术后脾体积计算在并发症预防方面起着举足轻重的作用。并发症的预防包括以下方面：1.尽可能选择Child-Pugh分级A级患者作为治疗对象，Child-PughB级谨慎对待，Child-PughC级排除。2.对于术前发生食管胃静脉曲张破裂出血者先行食管静脉曲张套扎和（或）胃底静脉曲张硬化剂注射治疗，待曲张静脉基本消除，再行PSE，达到减轻门脉压力，预防再出血的目的。3.补白蛋白纠正低蛋白血症，控制恶心、呕吐等栓塞后综合症，改善食欲，预防顽固性腹水发生。4.改善术前全身状态，如合并糖尿病者，将血糖调整在正常范围再行PSE。5.脾体积≥800ml者分次栓塞，首次栓塞体积＜450ml。6.肠道功能的防护：术前少量番泻叶清洁肠道或口服肠道抗生素，预防肠道细菌沿门静脉的逆行感染。术后选择易消化食物，预防不全肠梗阻发生。7.治疗过程中严格无菌操作，防止导管、导丝等污染。提高操作水平，防止异位栓塞等。总之，本课题研究为临床新型明胶海绵颗粒的应用优势提供依据。分别得出术前脾体积＜800ml和≥800ml者，术后2年血小板不同程度升高需剩余的脾体积，对临床工作起到了较好的指导作用。研究了并发症发生的危险因素，结合首次栓塞体积＞450ml，和首次栓塞百分率大于50%为并发症发生的危险因素，提出术前脾体积≤800ml和＞800ml者不同的治疗方案，指出脾脏体积计算的重要性，为临床部分脾栓塞术术后并发症的预防提供了思路，在部分脾栓塞术质量控制方面打下了基础，具有良好的临床应用价值。参考文献1VecchioR,CacciolaE,CacciolaRR,etal.Portalveinthrombosisafterlaparoscopicandopensplenectomy.LaparoendoscAdvSurgTechA,2011,21:71-75.2KoconisKG,SinghH,SoaresG.Partialsplenicembolizationinthetreatmentofpatientswithportalhypertension:areviewoftheEnglishlanguageliterature.JVascIntervRadiol,2007,23(4):463-481.3周瑶军刘长江王要军.部分脾栓术临床应用进展.介入放射学杂志，2012，21（5）:455-459.4周瑶军、刘长江、王要军大小明胶海绵颗粒行部分脾动脉栓塞术临床疗效对比，介入放射学杂志，2013，22（4）:333-336.5KanekoJ,SugawaraY,MatsuiY,etal.Normalsplenicvolumeinadultsbycomputedtomography.Hepatogastroenterology,2002,49(48):1726-1727.6涂蓉、张阳德、黄海伟等正常肝脾容积的CT研究，解剖学杂志，2004,27（3）:317-3187王洪波、柳澄活体正常脾体积的多层螺旋CT测量，中国临床解剖学杂志，2004,22（5）:481-4848HayashiH,BeppuT,OkabeK,etal.Therapeuticfactorsconsideredaccordingtothepreoperativsplenicvolumeforaprolongedincreaseinplateletcountafterpartialsplenicembolizationforlivercirrhosis,2010,45(5):554-559.9ZhuK,MengX,LiZ,etal.Partialsplenicembolizationusingpolyvinylalcoholparticlesforhypersplenismincirrhosis:aprospectiverandomizedstudy.JEurRadio,2008,66(1):100-106.10LiuR,TengXJ,HeJF,etal.PartialSplenicEmbolizationusingBletistriataParticlesforHypersplenisminCirrhosis:AProspectiveStudy,AmJChinMed,2011,39(2):261-269.11MadoffDC,DenysA,WallaceMJ,etal.Splenicarterialinterventions:anatomy,indications,technicalconsiderations,andpotentialcomplications.Radiographics,2005,25(1):191-211.12肖运平，肖恩华，刘惕生，等.不同栓塞材料行部分性脾栓塞治疗脾功能亢进的疗效及术后反应对比.世界华人消化杂志，2008，6（13）:1430-13HayashiH,BeppuT,OkabeK,etal.Riskfactorsforcomplicationsafterpartialsplenicembolizationforlivercirrhosis,BrJSurg.2008Jun;95(6):744-750.（二）新技术实施细则1.脾功能亢进诊断标准(1)符合影像学诊断脾大标准。(2)外周血细胞一系或多系减少。(3)骨髓显示增生活跃。2.纳入标准确诊为脾功能亢进，无介入治疗禁忌证，签有PSE治疗知情同意书者。3.排除标准(1)全身情况差，不能耐受介入手术和术后并发症者。(2)总胆红素超过80mmol/L，经补充白蛋白仍低于28g/L者。(3)有明显出血倾向、凝血酶原活动度低于正常65%者。(4)Child-pughC级者(5)对造影剂过敏者。4．术前检查：术前上腹部CT检查，后将原始数据输入Vitreafxversion3.1.0进行图像后处理，计算获得栓塞前脾脏体积。术前查血常规、肝功能、凝血4项。5．术前准备(1)清洁肠道：术前口服肠道抗生素药3天，便秘者服番泻叶3-7天，术前一天进清流食。(2)术前检查：术前上腹部CT检查，后将原始数据输入Vitreafxversion3.1.0进行图像后处理，计算获得栓塞前脾脏体积。术前查血常规、肝功能、凝血4项。6．PSE治疗方法采用改良Seldinger法穿刺右股动脉，送入0.035导丝，沿导丝插入5F血管鞘，退出内芯，保留肝素，沿导丝送入5F蛇管，注入地塞米松10mg，选择性插管至脾动脉，高压造影可见脾动脉迂曲增粗，脾脏体积增大。血管分支增多，实质期染色浓密。插管尽量靠近脾门或进入脾内动脉，用公司提供的560-710μm明胶海绵颗粒100mg混于庆大霉素16u加适量生理盐水和造影剂，共制成20ml混悬液，经导管在透视下缓慢注入8ml。然后退管至脾动脉主干，再次行脾动脉造影，观察脾栓塞范围，酌情选择注入量，如不够可追加2-4ml，再次造影，一般控制在40%～70%，对于巨脾及一般状态差者，首次栓塞30%～40%，考虑2～3个月后行第二次脾栓。7.观察指标(1)术后复查：术后3天、7天、3月、6月、12月、18月、2年复查外周血白细胞、红细胞及血小板计数及肝功能变化情况。(2)术后剩余脾体积的计算：将患者术前上腹部CT平扫的原始数据输入Vitreafxversion3.1.0进行图像后处理：首先调整图像窗宽及窗位参数，根据不同组织CT值不同自动识别脾脏，然后通过人工描记方法逐层精确绘制感兴趣区(regionofinterestROI)边界，最大限度准确标记脾脏，通过软件计算获得脾脏体积。同法导入栓塞后上腹部CT平扫的数据，根据正常脾组织和已梗死脾组织CT值不同自动识别未梗死脾组织，逐层绘制感兴趣区（RegionofinterestROI）边界，准确标记剩余脾组织轮廓，由软件计算获得剩余脾脏体积。脾脏体积的计算所有步骤均由濮阳市油田总医院放射科杨庆法主治医师一人完成。(3)观察术后反应（疼痛、发热、呕吐）情况及有无并发症发生：术后疼痛分4度：0度：无疼痛；Ⅰ度：用非麻醉药物可镇痛；Ⅱ度：用麻