2016年明光市新农合补偿政策解读

2016年明光市新农合补偿政策解读新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是防止“因病致贫（返贫）”的有效措施，是造福广大农民的民生工程。新农合筹资时间为每年10月-12月。一、住院补偿（一）普通住院1、起付线（1）省内Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线，按省卫计委、财政厅文件规定测算，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。各地不得擅自下调。（2）省内非新农合定点医疗机构住院起付线，按当次住院费用的25%计算，最低4000元。（3）省外非预警医院住院起付线，按当次住院费用的20%计算，最低1000元、最高20000元。（4）省外协议定点医院不低于省内同级同类医院，具体按定点协议执行。（5）省外预警医院住院，起付线按当次住院费用的25%计算，最低4000元。★★★五保户住院补偿不设起付线。重点优抚对象、低保对象、贫困重度残疾人、孤儿、独生子女户及两女结扎户（限夫妻双方及其不满18周岁的子女）住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。2、补偿比例（1）市内Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构根据可报医药费用扣除起付线后分别按90%、88%补偿；我市医联体内Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%；与我市签订即时结报的省内Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类医疗机构根据可报医药费用扣除起付线后分别按80%、75%、55%补偿，患者自动放弃即时结报回明光市报销的下降5个百分点。（2）未与我市签订即时结报医疗机构补偿比例：省内Ⅰ、Ⅱ类（二级及以下）医疗机构按40%补偿，即按（可报医药费用-起付线）*40%计算补偿；省内Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类新农合定点医疗机构按对应类别补偿比例下降5个百分点。（3）省外非预警医院住院执行保底补偿。（4）省外协议定点医疗机构，参照省内同级医院，具体按协议执行。（5）预警医院和省内非新农合定点医院，其首次申报的真实合理的医药费用扣除起付线后按30%补偿，再次到该类住院的不予补偿。★★★独生子女或两女结扎户（仅限于夫妻双方及不满18周岁的子女）、贫困重度残疾人，因病住院的，凭计生或残联部门证明，其住院医疗费用补偿比例提高10个百分点（预警医院不提高）。在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比均不超过85%。（二）保底补偿省外非预警医院实行保底补偿，住院费用扣除起付线后，实行分段补偿，2万以下部分的按40%、2—5万段按60%、5—10万段按70%、10万以上部分按85%计算。在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省内其他非定点医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。（三）年度补偿封顶线：参合患者当年住院及特慢病门诊获得补偿累计最高限额25万元（不含大病保险）。（四）住院分娩补助：平产500元，剖宫产600元，同时实施结扎手术增加200元。分娩合并症、并发症参照同类别医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。（五）意外伤害住院补偿（不实行即时结报，不执行保底补偿，具体内容请登录市政府网站查询）对有责任的各种意外伤害（如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。参合农民发生意外伤害住院，需到乡镇新农合管理站提出补偿申请，如实填写《明光市新农合意外伤害申请补偿登记表》，乡镇新农合管理站调查核实，排除责任外伤，并将致伤原因等情况公示无异议后，方可进行结报补偿程序。（六）大病保险：在新农合基本补偿的基础上，对发生高额费用的大病患者给予进一步补偿，扣除大病保险起付线后，给予不低于50%的比例进行分段补偿，补偿不设封顶线。具体补偿政策另文宣传。二、门诊补偿（一）普通门诊补偿补偿比例为50%，市级、卫生院和卫生室单日门诊补偿封顶分别为25元、20元、10元，户内年度限额为人均110元。（二）慢性病门诊补偿慢性病病种：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。特殊慢性病病种：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、丙肝等。慢性病申报程序：参合农民持有关病历资料到市医院或市中医院，经临床医生检查符合慢性病诊断标准的（缺少有关依据的，需行必要检查），由临床医师填写慢性病患者门诊治疗申报表，并经科主任签字，医院医务科审核盖章后，将申报表和相关病种的疾病诊断证明、检查报告单（化验单、心电图、摄片、Ｂ超等）、病历资料以及身份证复印件、两张小二寸照片等资料交参合所在地乡镇定点医院，乡镇定点医院按季度集中上报市新农合管理中心，经新农合专家组鉴定符合慢性病标准的方可办理《慢性病门诊医疗卡》。慢性病补偿：不设起付线，按可补偿费用的50%报销，年度补偿总额6000元。经市计划生育主管部门认定的特定疾病封顶增加1000元。补偿可随时结报，也可定期累计结报。特殊慢性病门诊补偿：不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。★★★慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的新农合报销范围内的药品、检查和治疗项目的费用。（三）大额普通门诊补偿对患者在二级以上医疗机构普通大额门（急）诊费用年度累计超过1000元，不属于慢性病或特殊慢性病的补偿范畴的，按新农合可报费用的50%予以补偿，起付线1000元，按户年度封顶5000元。三、重大疾病、常见病按病种付费报销政策（不设起付线、病种费用定额、基金支付定额、患者自付比例固定）按病种付费病种医药费用实行定额控制管理。实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗目录限制，新农合基金按病种实行定额补偿，即按核定病种的定额标准的固定比例计算补偿。符合重大疾病按病种付费条件并在安徽省级或滁州市级定点医院救治的实际补偿比例最低60%，省外医院实际报销一般低于50%。常见病按病种付费疾病医药费用定额乡、县、市、省依次递增，个人负担比例分别为乡镇10%、县级20%、市级50%、省级60%，越往上级医院个人负担比例越大，自付费用越高，如相同疾病在省外救治患者个人负担则更多。省、市、县级重大疾病及常见病按病种付费病种及定点救治医院情况表（具体补偿政策可详见明光市政府信息公开网）定点救治类别定点救治病种、患者自付及基金补偿比例定点救治医院文件依据省级医院重大疾病白血病、先天性心脏病等42组病种。——患者自付比例为30%—40%，报销比例60%-70%。省立医院、省立儿童医院、省肿瘤医院、省胸科医院、安医一附院、安医二附院、安医四附院、蚌医一附院等省级三级医院省卫生厅皖卫农〔2010〕34号省卫生厅皖卫农〔2011〕30号省卫生厅皖卫农〔2012〕36号省级脑瘫康复（＜3岁训练周期为6个月，3～6岁训练周期安徽省立医院、省立儿童医院，安医大一附院，安医大二附院，安徽省残省卫生厅皖卫农〔2011〕医疗康复病种3个月）听力语言障碍康复（≤6岁，治疗方法为康复训练，训练周期为10个月）——患者自付比例为40%，报销比例60%。疾人康复研究中心等14号省市级重性精神病精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种重型精神病——患者自付比例为30%，报销比例70%。。安徽省荣军医院、合肥市精神病医院、淮北市精神病医院、淮南市精神病医院、宣城市精神病医院、安庆市精神病医院、黄山市精神病医院、马鞍山市中心医院、池州市人民医院、滁州市一院、宿州市二院、六安市二院、阜阳市三院、铜陵市三院、芜湖市四院省卫生厅卫农秘〔2011〕819号省级医院常见病种肺炎、慢性阻塞性肺疾病等129组疾病——患者自付比例为60%，报销比例40%。省立医院、省立儿童医院、省肿瘤医院、省胸科医院、安医一附院、安医二附院、安医四附院、蚌医一附院等省级三级医院省卫计委卫基层秘〔2015〕70号省卫计委卫基层秘〔2015〕165号省卫计委卫基层秘〔2015〕490号滁州市级重大疾病病态窦房结综合症、心脏瓣膜病变等32组病种——患者自付比例为30%，报销比例70%。滁州市一院、滁州市二院、滁州市中西医结合医院、皖东人民医院滁州市卫生局滁卫基〔2014〕361号滁州市级常见疾病肺炎、慢性阻塞性肺疾病等41组疾病——患者自付比例为50%，报销比例50%。滁州市一院、滁州市二院、滁州市中西医结合医院、皖东人民医院滁州市卫生局滁卫基〔2014〕361号明光阑尾炎、腹股沟疝、子宫肌瘤等51组病种明光市人民医院、明光市中医院明光市卫计委明卫市——患者自付比例为20%，报销比例80%。〔2015〕117号阑尾炎、腹股沟疝、大隐静脉曲张等8组病种——患者自付比例为10%，报销比例90%。明光市各中心卫生院明农合管委办〔2013〕9号文件四、即时结报医院（省、滁州市及省外定点协议医院均可出院即可办理报销）即时结报医院类别即时结报医院名称省级定点协议医院（18家）省立医院、省立儿童医院、省肿瘤医院、省胸科医院、省武警总队医院（北区）、解放军105医院、安医大一附院、安医大二附院、安医大四附院、安中医一附院、安中医二附院、蚌医一附院、蚌医二附院、安徽省残疾人康复研究中心、安徽省第二人民医院、合肥市第二人民医院、合肥高新心血管病医院、中国科学院合肥物质科学研究院肿瘤医院滁州市定点协议医院（10家）滁州市一院、滁州市二院、滁州市第五人民医院、滁州市中西医结合医院、滁州市妇女儿童医院、滁州爱德医院、皖东人民医院、滁州康复中心医院、来安县人民医院、来安县家宁医院明光市定点协议医院明光市人民医院、明光市中医院、市计划生育服务站、明光市二院、市妇幼保健所附属医院、肛肠外科医院、各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心省外协议医院（3家）东南大学附属中大医院、南京爱尔眼科医院、江苏泗洪县人民医院五、在看病报销方面需要注意的几个问题1、看病一定要带上二代身份证,一定要去新农合定点医院就诊。在非定点医疗机构看病的费用原则上不能报销。尤其不能到省外预警医院就诊，预警医院只能报一次，起付线最低4000元，再次则不予报销。2、本市区域内转诊。乡镇卫生院住院患者（住院超过24小时的）转诊至市医院或中医院的，县级医疗机构起付线按50%计算；市医院或中医院住院患者转诊至乡镇卫生院的，免除乡镇卫生院起付线。3、转诊到市外就诊。凡经我市医联体牵头医院住院或急诊救治，因病确需转院并办理转诊到上级医院救治的，政策性补偿比例可提高5个百分点。4、在新农合“即时结报”医院住院的，出院时持二代身份证、参合缴费票据即可直接获得报销补偿。患者自动放弃在我市定点即时结报医院结算回来报销，补偿比例降低5个百分点。5、在非即时结报医院住院的，出院后要把住院发票、费用清单、出院小结或出院记录等住院材料原件，转诊备案表，患者身份证复印件、当年参合票据复印件、农村合作银行卡或存折复印件、银行卡人的身份证复印件等相关材料交到参合所在乡镇（街道）卫生院，卫生院按月集中上报至新农合管理中心，审核结算后采取打“卡”方式支付，即补偿资金通过农合行直接将补偿款转付至患者提供的账户。6、不要轻信私人医院的广告和“免费体检”，很多是“骗局”、是“陷阱”。7、如果有人借用（或有偿租用）你的身份证，不要借给他，他是想利用您的证件，伪造虚假病历，套取新农合基金，这是犯罪行为；如果有人把你介绍到小型“私人医院”住院，你千万不要去，不能报销，而且这些医院一般没有能力看好您的病。8、慢性病患者门诊就诊需持慢性病证和患者身份证，《