20150208单病种质量管理制度

1德庆县人民医院单病种临床路径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求，结合我院情况制定本制度。一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担，主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、管理委员会、2指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1．诊断明确；2．无其他合并症、并发症和伴发病；3．病人自愿（签署知情同意书）4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析（三）单病种临床路径质量控制指标1．诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2．治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3．住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4．费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）单病种临床路径质量控制的主要措施31．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4．合理用药、控制院内感染；5．加强危重病人和围手术期病人管理；6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种临床路径管理工作顺利开展。七、本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释、说明。德庆县人民医院临床路径管理委员会二〇一五年二月4关于成立临床路径管理委员会的通知各科室：为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医疗质量的持续改进，控制医疗成本,降低医疗费用,确保我院临床路径管理试点工作取得实效，根据医院实际，特成立临床路径管理委员会，具体成员如下：主任委员：陈湛洲副主任委员：冼树标、刘锦元、叶刚强、陈锦辉、何建文委员：邓旭华、谢秀飞、张宇、李小炎、李德铭、周承操、张秀珍、陈小敏、梁旷、黄丽英、梁艳媚、叶知珞、李新华、伍金财、何振文、谢伟梅、曾柳连、温小智、邓灶清、何埃、谭妙群、何永松、许智慧、陆银梅、麦炳汉、钟小民、委员会下设办公室：医教科办公室主任：何建文成员：邓旭华、李大阳、陈炎珍、吕永健、赵秋怡附件：1.临床路径管理委员会工作制度2.临床路径管理委员会工作职责5临床路径管理委员会工作制度1.院长任委员会主任委员，相关副院长任副主任委员。2.委员会成员由相关行政职能、临床及医技科室负责人组成。3.统筹全院临床路径质量管理工作。4.每季度召开一次委员会会议讨论全院医疗质量中存在的问题并提出改进办法。5.委员会会议由主任委员或副主任委员主持。6.医务办、质控科负责执行医疗质量管理委员会的各项决议。临床路径管理委员会工作职责1.制订临床路径开发与实施的规划和相关制度。2.负责指导、检查、监督医院临床路径运行情况。3.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。4.确定实施临床路径的病种。5.审核临床路径文本。6.组织临床路径相关的培训工作。7.审核临床路径的评价结果与改进措施6临床路径指导评价小组：组长：冼树标副组长：刘锦元、陈锦辉、何建文成员：邓旭华、谢秀飞、梁伟梅、谢结梅、钟小民、张秀珍、陈汉盛、指导评价小组日常工作由医教科负责。指导评价小组工作职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。科室临床路径实施小组：（由科室制定）科室临床路径实施小组由实施临床路径的各临床科室主任任组长，多个临床路径个案管理员组成，个案管理员包括：该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。1、实施临床路径的科室应当具备以下条件：（1）具备以病人为中心的服务标准；（2）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；（3）有良好的流程管理文本和训练；（4）关键环节具有质控保障；7（5）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。2、临床路径实施小组履行工作职责：（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（4）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（5）科室临床路径实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中级职称以技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；②牵头临床路径文本的起草工作；③指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；④根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。三、选择实施临床路径病种的原则：（一）常见病、多发病；（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳8定，疾病诊疗过程中变异相对较少；（三）结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。