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2014年西医综合复习指导及讲义节选呼吸系统疾病第一章慢性支气管炎及阻塞性肺气肿(含COPD)※复习指导【考纲要求】慢性支气管炎及阻塞性肺气肿(含COPD)的病因、发病机制、病理生理、临床表现(包括分型、分期)、实验室检查、并发症、诊断、鉴别诊断、治疗和预防。【复习要点】本章的呼吸系统的重点章节，也是每年医学综合必考内容之一，总结复习要点如下：1.慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病的概念及区别；2.慢性支气管炎的病因及发病机制；3.慢性支气管炎的临床表现及实验室检查；4.慢性支气管炎的诊断及鉴别诊断；5.慢性支气管炎的治疗；6慢性阻塞性肺疾病的病因与发病机制；7.慢性阻塞性肺疾病的病理生理；8.慢性阻塞性肺疾病的临床表现；9.慢性阻塞性肺疾病的实验室检查；10.慢性阻塞性肺疾病的诊断、鉴别诊断及严重程度分级；11.慢性阻塞性肺疾病的治疗和预防※考点精讲1.慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病的概念及区别；慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。阻塞性肺气肿是由于吸咽、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的气道弹性减退，过度膨胀，充气和肺容量增大，并伴有气道壁破坏的病理状态，无明显纤维化，常与慢支同时存在。慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。三种疾病从根本上来讲，既相互独立，又相互有重叠，考生需认真理解其概念上的区别，不能把三个概念混为一谈。其概念上的区别见下图：2014年西医综合复习指导及讲义节选COPD概念及病种红：慢支蓝：肺气肺绿：哮喘COPD气流阻塞凡是能引起气流阻塞的疾病不一定都是COPD，如大气道肿瘤，气管异物；而慢支没有发生气流阻塞的病人，不能诊断为COPD，其概念上既有区别，又有重叠。慢支阻塞性肺气肿气流受限COPD（慢阻肺）不可逆慢支-阻塞性肺气肿-慢阻肺三者的关系疾病程度不同、肺功能可区别2.慢性支气管炎的病因及发病机制；病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。1）有害气体和有害颗粒如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）。2）感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。3）其他因素免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。3.慢性支气管炎的临床表现及实验室检查；1）症状：咳、痰、喘是慢支的三大特点；2）体征：早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。3）X线检查：早期可无异常。反复发作可表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。4）呼吸功能检查：早期无异常。最先出现小气道阻塞，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低，闭合气量增加。【例1】1994/A63慢性支气管炎早期肺功能改变为：A.VC减少B.一秒率减少C.残气量增加D.闭合气量增加E.肺总量增加2014年西医综合复习指导及讲义节选[答案]：D[解析]：慢性支气管炎早期多为小气道病变，闭合气量是检查小气道阻塞的肺功能指标。当小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低，闭合气量增加。【例2】1990/A15早期慢性支气管炎肺部X线表现是：A.无特殊征象B.两肺纹理增粗、紊乱C.肺野透光度增加D.膈肌下降E.胸部扩张、肋间隙增宽[答案]：A[解析]：解答本题时首先排除C、D、E选项，因为其表现是肺气肿的典型表现，考生容易在A和B选项中混淆，但仔细分析题面，问的是早期慢性支气管炎的表现，而两肺纹理增粗、紊乱是慢支反复发作引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化所引起的影像学表现，故早期表现应选A。4.慢性支气管炎的诊断及鉴别诊断；依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。需要与咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、肺结核、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管扩张等疾病鉴别。5.慢性支气管炎的治疗；1）急性加重期的治疗：（1）控制感染；（2）镇咳祛痰；（3）平喘。2）缓解期治疗：（1）戒烟；（2）增强体质，预防感冒；（3）免疫调节剂提高抵抗力。【例3】1988/X108慢性支气管炎急性发作的治疗包括：A.控制感染B.祛痰、止咳、平喘C.气雾疗法D.免疫治疗[答案]：ABC[解析]：免疫治疗不是慢性支气管炎急性发作的治疗，属于缓解期的长期治疗。6慢性阻塞性肺疾病的病因与发病机制；确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。（1）吸烟：为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。（2）职业粉尘和化学物质：如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。（3）空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。（4）感染因素：与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。（5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。吸人有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，多见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。（6）氧化应激：氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能2014年西医综合复习指导及讲义节选障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子NF-κB，参与多种炎症因子的转录，如IL-8、TNF-а、NO诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。（7）炎症机制：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白酶引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。（8）其他：如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。【例4】2008/A63．下列选项中，不属于我国COPD发病的常见危险因素是：A．吸烟及大气污染B．职业性粉尘暴露C．儿童时期下呼吸道感染D．先天性αl抗胰蛋白酶缺乏[答案]：D[解析]：吸烟、空气污染、职业性粉尘吸入剂反复呼吸道感染时我国COPD发病的常见危险因素，其中吸烟排至首位，而先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，多见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。【例5】2011/A65.下列关于阻塞性肺气肿发病机制的阐述，错误的是：A肺纤维化B呼吸性细支气管狭窄C气腔过度膨胀D气腔壁破坏[答案]：A[解析]：肺气肿的发病机制在于广泛的气道阻塞，呼吸性细支气管狭窄，远端气腔过度膨胀，而致气腔壁破坏。而肺纤维化的本质是呼吸膜增厚引起的换气功能障碍，与肺气肿无关。7.慢性阻塞性肺疾病的病理生理；早期：病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。中期：病变累及大气道，肺通气功能障碍，最大通气量降低。弥漫性气道狭窄，阻力增加，一秒量、一秒率、最大呼气中期流速等反应通气功能的指标减低后期：肺组织弹性减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，残气量及残气量占肺总量的百分比增加。晚期：生理无效腔气量增大，通气与血流比例失调，通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳储留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。缓解期：大多恢复正常。随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可逆性。COPD气道狭窄肺泡壁破坏通气障碍肺毛细血管减少缺O2和CO2潴留肺A高压呼吸衰竭右心肥大、右心衰FEV1.0↓MVV↓MMEF↓RV↑RV/TLC↑【例6】2005/A62．COPD病理生理改变的标志是：2014年西医综合复习指导及讲义节选A、气体交换异常B．黏液高分泌C、肺动脉高压D．肺过度充气E．呼气气流受限[答案]：E[解析]：COPD的病理生理基础是各种病因引起的慢性气道阻塞，呼气气流受限，这是COPD的典型病理生理改变。而肺过度充气则是严重气道阻塞后的继发表现，肺动脉高压则是晚期发展至肺心病阶段的表现，气体交换异常也是COPD发展至晚期的严重表现。8.慢性阻塞性肺疾病的临床表现；1）症状：（1）慢性咳嗽；（2）咳痰；（3）气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状；（4）喘息和胸闷；（5）晚期患者有体重下降，食欲减退等。2）体征：从视触叩听四个方面去记忆（1）视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；（2）触诊双侧语颤减弱。（3）叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。（4）听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。9.慢性阻塞性肺疾病的实验室检查；1）肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。（1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标，是COPD的诊断标准；第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1％预计值），是评估COPD严重程度的重要指标。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70％及FEV180％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。（2）肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。（3）一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊断有参考价值。2）胸部X线检查：COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。3）血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。4）其他：COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。【例7】2003/A60．下列哪项指标可提示有早期小气道病变存在：A、弥散功能B．潮气量C、流速容量曲线D．最大通气量E．肺泡通气量[答案]：C[解析]：临床上测定小气道功能的检查方法有：闭合容积，呼气流速容量曲线，频率依赖性肺顺应性2014年西医综合复习指导及讲义节选等。弥散功能反应的是换气功能，潮气量、最大通气量及肺泡通气量反应的是通气功能。【例8】1998/A54．下列哪项肺功能检查结果不符合阻塞性通气功能障碍：A、VC减低或正常B．RV增加C、TCL正常或增加D．FEV1/FVC减低E．MMFR正常[答案]：E[解析]：阻塞性通气功能障碍可导致VC减低或正常、RV增加、