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莲都区人民医院2016年病历书写相关知识试题出卷人陈铃科室姓名得分一、是非题：每题1分，共20分1．急诊病历书写就诊时间应当具体到时（错）2．病历首页中门（急）诊诊断是指门（急）诊医师在住院许可证上填写的诊断。入院诊断指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。（错）3．病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（对）4．入院记录的专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况，与鉴别诊断有关的阳性和阴性体征应完整。（对）5．修正、补充诊断应及时，应有医师签名和时间，同时在病程录中有相应诊断依据的记录。（对）6．紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，并可根据病情决定使用时间。（错）7．各种告知同意书可以在患者出院之前履行谈话和医患双方签名，住院期间没有时限要求。（错）8．告知同意书无患方签名的视作缺失。（对）9．入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（对）10．急会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后15分钟内到场（错）11．每项医嘱应有明确的开具和停止时间，均应有医师手工签名。（对）12．住院72小时以上，有血、尿常规化验结果。（错）13．出院前应有上级医师同意出院的病程记录。（对）14．特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中要有医疗替代方案。（对）。15．复制病历内容出现严重错误的扣单项否决；不当复制酌扣1-3分。（对）16．病历内容缺失或误归入酌扣2-5分。（错）。17．现症病历的排列顺序可以随意，等患者出院时再整理。（错）18、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（对）19．一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当朗诵一遍。抢救结束后，医师应当立即据实补记医嘱。（对）20．各种记录的完成时限以执业医师及上级医师的签名时间为准见。（对）二、单选最佳答案题：每题2分，共20分1.书写日常病程录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程录。A、1B、2C、3D、42.患者对青霉素过敏应记录于（C）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史3.有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后记录A、24小时B、8小时C、6小时D、即刻4.首次病程录未在8小时内完成或由非执业医师书写扣（D）分A、1分B、2分C、5分D、单项否决5.单项否决指标计分时扣（D）分，不累积扣分A、2分B、3分C、5分D、10分6.下列检查报告缺失不能打单项否决的是（D）A、CTB、内镜C、活检病理D、凝血功能7.输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查），物输血前化验检查扣（D）A、1分B、3分C、5D、单项否决8、下列哪项错误是单项否决（A）A、主要诊断错误（如部位、疾病名称）B、其他诊断不规范C、诊断排序有缺陷C、使用不通用的中文与英文简称9、病历首页哪项是单项否决指标（B）A、首页主诊断填写错误B、患者基本信息错误（姓名、性别、身份证等）C、主手术或操作错误D、药物过敏、血型填写错误10、日常病程录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D以上均可三、多选题（多选少选不得分）：每题2分，共10分1、现病史内容包括哪几个方面（ABCD）A、发病情况B、主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别意义的资料和伴随症状C、发病以来的诊治经过D、发病以来的一般情况2、疾病诊断的书写顺序（ABCD）A、主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科疾病在前，他科疾病在后D、对于一个复杂的疾病诊断填写，病因在前，症状在后。3、既往史包括（ABC）A、手术、外伤史B、传染病史、预防接种史C、输血史D、家族遗传病史4、交班记录本应记录哪些病人的病情和诊疗意义（ABCD）A、一级护理的病人B、危重病人C、病情可能变化的病人D、当天术后的病人5、知情谈话包括（ABCD）A、特殊检查、特殊治疗B、手术C、病重通知D、诊断和治疗有重大变化四、填空题：每空格1.5分，共30分1．病历书写应当客观、（真实）、（准确）、（及时）、完整、（规范）。2．发病以来一般情况：简要记录患者发病后的（精神状态）、（睡眠）、（食欲）、（大小便）、（体重）等情况3．入院记录应在（24）小时内完成，首次病程录应在（8）小时内完成，抢救记录应在抢救结束后（6）小时内完成，手术记录应在术后（24）小时内完成，病区危重的即刻完成；主治医师首次查房应在（48）小时内完成，转入记录应在患者转入后（24）小时完成，有创操作记录应在操作完成后即刻书写，患者出院（死亡）应在（24）小时内完成。4．病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有（签名）和（时间），不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。5.每季度归档病历抽查每份得分小于90分，扣责任医生（50）元。丙级病历每份扣（200）元，年度（2）份及以上丙级病历，年度考核进入不合格档次，扣除当事人年终奖。五、简答题：每题10分，共20分1．省病历质量评分标准规定扣10分以上的情况有哪些？（至少描述10种以上）2．简述术后首次病程录和术后谈话的书写完成时限，术后首次病程录的内容要求（外科系统医生答题）。3．简述有创诊疗操作记录的书写时间及内容要求（内科系统医生答题）。