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2016年第二季度医疗质量管理反馈分析汇报全院各科室：为提高医疗质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷发生率，医务科对临床各科室业务工作进行了全面检查。为使大家能够及时的了解具体情况，现将第二季度检查的结果，经归纳汇总后反馈如下，供决策层及相关科室分析讨论。同时，希望通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进我院的医疗质量，达到切实加强医疗技术规范管理的目的。一、医疗统计指标1.门、急诊工作量、工作质量指标门急诊量增加，第二季度比第一季度增加1061人次，留观人次第二季度比第一季度减少3112人次。项目第一季度第二季度门诊人次1899619045急诊人次53096321留观人次3850738门急诊均次费用（元）158.85155.622.住院工作量、工作质量指标项目季度科室全院外一科外二科新生儿科妇产科內一科内二科综合病房儿科感染科急诊科理疗科出院病人数一季度35373411917771144751447540317014266二季度31742801902227841048428432217510553病床使用率（%）一季度89.1%85.77%75.93%26.00%101.67%112.63%117.2%147.67%122.93%68.47%56.63%57.03%二季度84%62.7%94.83%63.33%100.6%89.33%107%86.77%90.67%56.6%58.9367%病床周转次数一季度3.7次3.3次2.6次1.6次7.9次3.7次4.3次5.5次4.3次2.8次2.0次2.2次二季度3.52.73.42.28.33.54.23.53.83.31.91.8平均病床工作日（天）一季度27.1日26日23.1日7.9日30.9日34.3日35.6日43.6日37.4日20.8日17.3日17.5日二季度23.518.928.85.730.418.532.526.327.322.213.915.7出院患者平均住院日（天）一季度7.1天7.5天8.5天5.0天3.7天9天8.3天8.2天8.0天7.7天7.0天7.8天二季度6.76.98.143.68.07.57.86.56.96.78.1危重患者抢救成功率（%）一季度99.63％100％100％100％100％100％100％100％100％100％96.33％/二季度95.84%/100%100%100%/100%100%66.67%100%100%/住院患者手术例数一季度126例59例17例/51例///////二季度454例142例33例/273例////6例//住院患者死亡例数一季度3/////////3/二季度2///////11//住院患者均次费用（元）一季度2640.6438963395213619512684294226491857183721363564二季度2620.5535083098370919312400278422261501171423123643二、科室管理1.科主任台帐完成情况台帐类别存在问题医师交班本1.综合科：4月14日交班记录书写不完整，未填写病重、病危、死亡、手术人数；2.内二科：4月10日病案号：00149824交接班诊断空白；3.儿科：5月21日交班未填写住院号，患者姓名：苏傲奇，交班医生：布布古丽；4.内一科：5月1日夜班交班记录过于简单，病案号：00149820，交班医生：阿拉依；5.传染科：6月6日无医生签名；6.外二科：6月10日、6月19日、6月23日、6月30日无医生交接班记录，医生：阿达西。科室质控本1.理疗科、外二科质控活动记录中效果评价过于简单；2.血透室质控本中改进措施较简单；3.门诊、急诊质控本中记录者未签名疑难病历讨论记录本1.综合科：5月疑难危重病例讨论组人员不全（护士长未参加）；2.综合科：2016年6月23日，住院号：151649，患者：李知良，未进行病例讨论；3.新生儿科：6月未对疑难病例进行讨论。危急值登记本1.儿科、内一科、综合科漏登一例；2.内二科、急诊科漏登两例；3.门诊漏登患者姓名。问题分析：通过每月医疗质量考核，各科室台账完成情况不断得到改善，但仍存在一些问题。下一步，医务科将组织对副主任及以上职称专业技术人员、主治医师专业技术人员、住院医师及以下专业技术人员进行临床及医技医师岗位职责培训，各科室还需加强医疗核心制度的学习，医务科将不定期对医疗核心制度执行情况进行检查。2.转诊情况1、全院第一季度城镇职工转诊人数:207人，住院人数:404人；转诊率为：51.24%；城镇居民转诊人数：28人，住院人数135人，转诊率为：20.74%；新农合转诊人数：368人，住院人数：2431人，转诊率：15.14%。2、全院第二季度城镇职工转诊人数:128人，住院人数:427人、转诊率为：29.98%；城镇居民转诊人数：31人，住院人数116人，转诊率为：26.72%；新农合转诊人数：259人，住院人数：2365人，转诊率：10.95%。对比分析：第二季度城镇职工转诊率较第一季度降低21.26%；城镇居民上升5.98%；新农合转诊率降低4.19%。望全院各科室严格控制转诊人数，严格按照相关文件要求执行，违规转诊，按文件严肃处理，严禁本院能治疗的疾病转院。第一季度第二季度科室人数科室人数内一科79内一科44内二科98内二科68感染科19感染科25急诊科31急诊科23儿科38儿科35五官科74五官科52外一科53外一科23外二科46外二科41综合科34综合科20妇产科27妇产科21新生儿科12新生儿科2门诊29门诊18医务科60医务科45理疗科2理疗科0中医院1中医院1合计：603人，其中：职工207人、居民28人、新农合368人；住院人次：2970，其中：职工404人、居民135人、新农合2431人合计：418人，其中：职工128人、居民31人、新农合259人；住院人次：2908，其中：职工427人、居民116人、新农合2365人3.医保完成情况新农合指标完成情况职工医保指标完成情况城镇居民指标完成情况科室人数人均费用超定额补偿比药占比目录外药占比科室人数人均费用超定额补偿比药占比目录外药占比科室人数人均费用超定额补偿比药占比目录外药占比外一科1263306-50671%19%-8%外一科384088-158867%26%4%外一科94438-263857%24%-9%外二科68296174%31%-1%外二科153685-118570%43%外二科31569056%34%0内一科317243370%43%-5%内一科1122577-7772%44%3%内一科172266-46661%34%3%内二科365287573%33%3%内二科913385-88572%39%3%内二科173058-125862%30%3%妇产科505264564%21%2%妇产科6250064%19%-5%妇产科62468-66836%24%-1%儿科331155163%37%-5%儿科0儿科251254049%35%5%传染科164183265%42%2%传染科11218161%34%传染科101351052%38%5%综合科234225371%36%-3%综合科90224866%36%4%综合科92339-53960%34%0新生儿科473719-91974%24%-3%新生儿科0新生儿科42511-71163%28%2%急诊科19217369%48%-2%急诊科17227969%39%5%急诊科31728048%42%-8%眼科505204-240470%4%-18%眼科眼科康复理疗科16233871%16%-7%康复理疗科19324963%15%4%康复理疗科合计2242合计399合计103平均2774-31967%30%-4%平均218350%25%4%平均191545%27%6%标准2800≥70%45%5%标准2500≥75%45%8%标准1800≥55%45%8%4.院内会诊、远程会诊情况项目季度科室全院外一科外二科妇产科內一科内二科综合科儿科新生儿科感染科急诊科理疗科门诊及其他五官科放射科院内邀请会诊例数第一季度324182342726246231730000第二季度424304037203213125112190050院内被邀会诊例数第一季度3247389244628052812010180第二季度42483135236238072830100170远程会诊例数第一季度10000000000000010第二季度1101000000000208数据分析：第一季度院内共会诊324例，第二季度院内共会诊424例，第二季度比第一季度增加100例。加强院内会诊，充分利用专家资源，提高我院会诊质量。1、被邀科室要派出有资质的医生会诊，不得推诿，并详实认真填写会诊记录，门急诊病人将会诊意见记录于门诊病例中。2、申请会诊的科室要将会诊记录记录于病程记录中。3、首诊医生在不确诊的情况下，一定要请相关科室会诊，由经治医师提出并填写会诊单。远程会诊：第一季度只有放射科开展10例，第二季度全院共开展11例，其中：外二科1例，门诊2例，放射科8例。上半年全院各科室共开展远程会诊21例，各科室主任、医生应引起重视，充分利用远程会诊平台，大力推展远程会诊，实实在在的解决患者就医问题，提高我院诊疗水平。三、病历管理1.运行病历质量科别存在问题內一科1.腹部描述记录与第一诊断相矛盾；2.首次病情评估无第一诊断疾病的相关内容；内二科1.无病情评估；2.皮试结果无标注；综合科1.诊断计划与医嘱内容互相矛盾；2.腹部查体记录互相矛盾；外一科1.既往史写入现病史中，描述格式错误；2.病情评估无重点内容；3.首次病情评估无重点内容；4.主诉与现病史描述矛盾；5.诊疗计划不完整；外二科1.专科检查描述了大量不相关的内容；2.现病史描述无阴性鉴别症状描述；3.诊断不规范；妇产科1.产科检查记录电脑中不完整；2.术前再次听胎心空白；3.诊疗计划不完整；儿科1.病情评估无重点内容；2.现病史描述缺少鉴别诊断症状；感染科1.缺少医师签名；2.神经性检查记录不完整；3.主诉与现病史描述矛盾；新生儿科1.病重患儿现病史描述不正确；2.肺部查体记录错误；急诊科1.现病史描述不完整，诊断不规范；2.病例未按时打印；眼科已执行医嘱无抗菌素皮试；2.输血病历质量科别4月存在问题5月存在问题6月存在问题外二科1.输血前九项检测不全；2.有输血反应卡但填写的时间不对；3.病程记录中无输血记录；输血申请单上抽血护士未签名；妇产科输血申请单上抽血护士未签名；1.输血申请单上感染性指标结果填写不规范；2.输血申请单上抽血护士未签名；内二科1.有输血评估表上没有做评估分析；2.输血反应卡记录时间病程记录中描述输血时间不吻合；3.输血记录时间护士和医生记录时间不一致；输血申请单上抽血护士未签名；ICU输血申请单上上级医生未签名；问题分析：专项检查，专人负责，专项处理。这里体现生命无小事。3.门诊病历质量存在共性问题未书写门诊病历4.交接班记录质量图1、图2：存在问题：传染科交接班记录未填写，并从交接班本上撕下。5.申请单、报告单质量（1）放射申请单图1：存在问题：病史及临床诊断、体征空白；缴费性质未勾选，出生日期空白。（2）病理申请单图2：存在问题：病历摘要与临床及手术所见描述过于简单。（3）心电图报告单图3：存在问题：测验记录全部空白。（4）超声波申请单图4：存在问题：病史、床号、住院号空白。6.病历归档情况第一季度第二季度科室24小时归档率三日归档率科室24小时归档率三日归档率內一科1.7%27.05%内一科5.5%62.57%存在问题：病历不能按时完成；病历未能及时签字；个别科室临床医师认识不足；科主任监管不到位。内二科8.29%70.95%内二科9.09%79.1%外一科12.86%57.5%外一科15.9%80.73%外二科61.8%97.55%外二科67.9%99.1%妇产科2.97%77.45%妇产科28.4%96.97%综合病区69.