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2014年（AHA/ASA）脑卒中和短暂性脑缺血发作预防指南解读美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）为医疗保健专业人员的指导方针作者：韩春赓hcg80@163.comKernanetal，StrokePreventioninPatientsWithStrokeandTIA.Stroke.2014;45:01-77.指南简介•2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014年卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南，该指南是对2011年版本的进一步更新，全文在线发表于《Stroke》杂志。•美国每年新增的缺血性卒中患者超过69万，每年有近24万之多罹患短暂性脑缺血发作（TIA）。平均来说，缺血性卒中或TIA患者，未来每年缺血性卒中复发风险为3%-4%。鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率。•美国神经病学会肯定了该指标值作为神经科医生的教育工具。•由美国神经外科医师和神经外科医师协会大会批准。•与2011年卒中相比，2014年卒中指南的更新意见如下。•2014版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，越来越多证据支持生活方式的修正可以降低血管风险。•新增营养部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修改，从而和近期发布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了弥漫性血管角质瘤Fabry病章节，因为本病非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识。•新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中。内容2014版建议同2011版相比的变化高血压缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未经治疗的血压≥140/90mmHg时，启动降压治疗。但对血压140/90mmHg患者来说，启用降压治疗的效果不明确。（推荐类别IIb类，证据等级C级）阐明启动高血压治疗的参数对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它血管事件的患者，应恢复降压治疗。（I类，证据等级A级）恢复降压治疗的参数降压目标因人而异，但是实现血压140/90mmHg的目标是合理的。（IIa类，证据等级B级）。对近期发生过腔隙性卒中的患者，合理的降压目标是：收缩压130mmHg。（IIb类，证据等级B级）修订了降压目标值内容2014版建议同2011版相比的变化血脂异常高强度他汀类药物的强化降脂作用。推荐其用于LDL-C≥100mg/dL，伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）证据的缺血性卒中/TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，B级）。本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致推荐高强度他汀类药物用于LDL-C100mg/dL,无其他临床ASCVD证据的缺血性卒中或TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，C级）。补充内容和2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致但LDL-C100mg/dL证据水平较低对缺血性卒中或TIA及其他ASCVD合并症的患者，应该根据2013年ACC/AHA指南进行管理，包括改变生活方式、饮食建议及药物建议（I类，A级）。本次修订同2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南一致内容2014版建议同2011版相比的变化血糖紊乱TIA或缺血性卒中后，所有患者通过空腹血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验来进行糖尿病筛查。测试方法及时机的选择应该根据临床经验。总体来说，HbA1c在事件后不久的检测中，可能更准确（IIa例，C级）。新增建议肥胖TIA或缺血性卒中后，所有患者应该检测BMI值进行肥胖筛查（I类，C级）。新增建议已知减肥对降低心血管危险因素有益，但对近期TIA或缺血性卒中的肥胖患者来说，体重下降的益处尚未明确（IIb类，C级）。新增建议体力活动缺乏对能够并且愿意增加体力活动的患者，可以建议广泛、行为导向项目（IIa类；C级）。新增建议内容2014版建议同2011版相比的变化营养对有缺血性卒中或TIA病史的患者进行营养养评估，找出营养过剩或营养不良的征象是合理的（IIa类；C级）。新增建议另外有缺血性卒中或TIA病史的营养不良的患者，应推荐其进行营养咨询。（I类；B级）。新增建议指南不推荐常规补充某种特定维生素或复合维生素（III类；A级）。新增建议建议有缺血性卒中或TIA病史的患者，钠盐摄入2.4g/d或更低（1.5g/d)，这和更好的降压效果相关。（IIa类；C级）。新增建议对有缺血性卒中或TIA病史的患者，推荐地中海饮食---包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉摄入，以代替低脂饮食。（IIa类；C级）。新增建议内容2014版建议同2011版相比的变化睡眠呼吸暂停越来越多证据表示缺血性卒中或TIA的患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，并且睡眠呼吸暂停的治疗可以改善这些群体的预后；因此建议对缺血性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸暂停的检测（Ⅱb类，B级证据）。新增建议可以考虑对缺血性卒中/TIA及睡眠呼吸暂停的患者进行持续气道正压通气治疗，鉴于越来越多的证据支持其能改善预后（Ⅱb类，B级证据）。新增建议内容2014版建议同2011版相比的变化颈动脉疾病颈动脉支架（CAS）可替代颈动脉内膜剥脱手术（CEA），用于当通过非侵入性成像显示颈内动脉管腔直径减少70%，或经导管成像/无创性成像显示50%，围手术期卒中或死亡风险的预期率6%的血管介入治疗相关并发症风险平均或较低的有症状患者。（IIa类，B级）通基于一项荟萃分析比较实验所报道的预后结果，从I类推荐类别变为IIa类在选择CAS或CEA时有理由考虑患者年龄，在老年人中（70岁的患者），尤其对动脉解剖结构不利于血管治疗的患者来说，同CAS相比，CEA改善预后效果更好。对年轻患者来说，CAS与CEA的围手术期并发症发生率（卒中、心梗、死亡）及长期同侧卒中的发生风险相当（IIa类，B级）。新增建议常规来说，不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅外段颈动脉循环进行长期随访成像（III类,B级）。新增建议对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭塞，或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑调查颈外动脉/颈内动脉EC/IC旁路的用处（IIb类，C级）。新增建议内容2014版建议同2011版相比的变化颅内动脉粥样硬化1.对主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的近期卒中或TIA患者（30天以内），推荐阿司匹林联用75mg/d的氯吡格雷治疗90天（Ⅱb类，B级）。新增建议2.对主要颅内动脉中度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林及双嘧达莫的组合，或单用西洛他唑的证据均不充分（Ⅱb类，C级）。新增建议3.主要颅内动脉狭窄（50%-99%）的卒中或TIA患者，推荐维持收缩压140mmHg及高强度的他汀类药物的使用（Ⅰ类，B级）。同2013ACC/AHA胆固醇治疗指南一致新建议从IIb类变为I类4.主要颅内动脉重度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，不建议使用血管成形及支架置入术，因药物治疗卒中风险较低（Ⅰ类，B级）。新增建议5.主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，不建议Wingspan支架作为初始治疗，即使对服用抗血栓药物期间发生卒中和TIA的患者来说（Ⅲ类，B级）。新增建议6.主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（Ⅱb类，C级）。从50%-99%改为狭窄程度70%-99%7.主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）通过阿司匹林及氯吡格雷治疗、维持收缩压140mmHg及高强度的他汀类药物的使用后，复发的卒中或TIA患者单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架置入术，效果未知，仍需进行试验研究的（Ⅱb类，C级）。新增建议8.主要颅内动脉重度狭窄（70%-99%）以及阿司匹林及氯吡格雷治疗后症状进展的患者，单独使用血管成形术或除Wingspan支架外的其他支架术，效果未知，仍需进行试验研究（Ⅱb类，C级）。新增建议内容2014版建议同2011版相比变化房颤AF对无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA的患者，在发病6个月内建议进行，针对房颤的心律监测（约30天）（Ⅱa类，C级）。新增建议维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，证据等级A级）、阿哌沙班（Ⅰ类，证据等级A级）和达比加群（Ⅰ类，证据等级B级）均可用于非瓣膜性AF患者卒中复发的预防。如果患者已经进行VKA治疗，应根据患者情况，个体化的选择合适抗血栓药物（风险因素、成本、耐受率、患者医院及潜在药物反应其它临床特征：包括肾功能及既往INR控制范围）。1.阿哌沙班和达比加群为的新推荐；2.关于药物选择的新文字利伐沙班推荐用于非瓣膜性房颤患者卒中复发的预防（Ⅱa类B级）。新增建议口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或TIA患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（CAD）患者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架的患者是合理的（Ⅱb类，C级）。新增建议房颤伴缺血性卒中或TIA的患者，不能应用口服抗凝药时，推荐使用单独阿司匹林的治疗（Ⅰ类，A级）。阿司匹林联用氯吡格雷的治疗，也可能是合理的（Ⅱb类，B级）。1.从2011版本改写2.由Ⅲ类推荐类别变为Ⅱb类大多伴房颤的TIA或卒中患者，应在神经学症状出现14天内开始口服抗凝剂治疗（Ⅱa类，B级）。新增建议一旦患者出血性转化的风险很高时（大面积梗死、起始成像的出血性转化、未控的高压或出血倾向），建议推迟到14天后开始口服抗凝剂的治疗。（Ⅱa类，B级）。新增建议应用WATCHMAN设备封堵左心耳。对伴房颤的缺血性卒中或TIA患者效果尚不明确（Ⅱb类，B级）。新增建议内容2014版建议同2011版变化心梗或栓塞有缺血性卒中或TIA，且通过超声心动图或其它影像学检查方法显示：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，没有左室附壁血栓形成，但心尖前壁不能运动或运动障碍的患者，可考虑使用VKA治疗（目标INR：2.5，范围：2.0-3.0之间）3个月。（Ⅱb类，C级）新增建议TIA或缺血性卒中，并且有急性心梗并发左心室附壁血栓形成或前臂或心尖室壁运动异常，伴左心室射血分数40%，并且因非出血性不良事件不能耐受VKA治疗的患者，建议考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班作为VKA的替代，进行3个月的治疗；从而预防TIA或卒中的复发（Ⅱb类，C级）新增建议心肌病对窦性心律的缺血性卒中或TIA，通过超声心动图或其它影像学设备检查，显示有左心房或左心室血栓形成的患者，推荐进行VKA抗凝治疗≥3个月（Ⅰ类，C级证据）。新增建议置入人工左室辅助设备的卒中或TIA患者，在无重要禁忌症时（活动性消化道出血），使用VKA治疗（目标INR：2.5；范围：2.0-3.0之间）是合理的（Ⅱa类，C级）。新增建议对窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，并发扩张型心肌病（左心室射出分数≤35%）、限制型心肌病、人工左心室心室辅助设备，因为非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班进行卒中复发的预防，其效果尚不明确（Ⅱb类，C级）。新增建议内容2014版建议同2011版相比的变化瓣膜性心脏病有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA伴AF的患者，建议进行VKA长期治疗（INR：目标值值为2.5；范围：2.0-3.0）（Ⅰ类，A级）。1.去掉了无AF患者2.从2011年的Ⅱa类2推荐类别改为Ⅰ类有风湿性二尖瓣病变