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附3A编号陕西省福利彩票公益金支持社会组织发展项目申请书(A类)项目名称：申请机构：项目类型：2016年____月____日填写前请认真阅读项目申请书填写指南一、项目基本信息项目名称项目周期(按月计)起止时间项目实施地点项目预算（元）注明配套资金量受益对象及人数（最多选两项）老年人儿童妇女残障人士受灾群众其他贫困/特殊人群受益人数项目专业领域（仅可选一项）慈善救助服务扶贫救灾活动城乡社区服务社会福利项目专业社工服务其他___(请简要说明)项目概述（概述项目针对的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标。300字以内）二、申请机构基本信息申请机构名称机构注册地区登记证号年检结论评估等级（）年（）A是否有上年度审计报告是否是，请附件提供复印件是否有上年度财务报告是否是，请附件提供复印件其他荣誉/获奖记录户名开户行开户账号机构简介（300字以内）成立时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等：执行过同类项目介绍项目名称起止时间资助方资助总额（元）备注机构负责人信息姓名及职务联系电话电子邮箱三、项目详细信息1、项目背景需求和问题分析（800字以内）说明项目针对的需求和问题，分析其产生的背景和原因，以及需求的迫切性和问题存在的广泛性；介绍现行政策对此的努力和进展、社会组织（或本项目）的回应方式和解决问题的方法和途径：受益群体描述（400字以内）要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息：2、项目方案项目目标（100字以内）预计通过项目实施可达到的具体成效,要求清晰、明确、有时限、可测量、可实现。项目的成功：指标指对项目目标的分解、对项目实施效果的衡量，而不是对项目服务人数和活动次数的简单统计。项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）预计项目实施后该指标达到的水平（尽量提供数据）信息/资料来源(什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？)例：参与服务对象的知识掌握程度掌握率达80%参与服务对象的知识掌握问卷”………………计划开展的活动项目实施计划活动时间活动内容（活动要能够与预算相对应，活动目标是对项目目标的分解）活动1名称：活动目标：活动地点：参与相关人员：活动2名称：活动目标：活动地点：参与相关人员：…………活动次数总计：风险分析应对预案（400字以内）分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对：项目创新（300字以内）分析项目与同类项目的区别及本项目的独特意义和价值：项目可持续性（300字以内分析本项目是否可能形成有效的、持续运作的模式；以及本次项目支持结束后，项目争取到其他社会资源支持、继续实施的可能性：3、项目团队介绍（社工类项目需注明至少1人以上的全国社会工作者职业水平证书或具备社会工作专业背景，在附件中提供资质证明复印件。）项目负责人（专职）信息姓名性别年龄职务学历及专业办公电话手机邮箱专业资质实施同类项目的经历（200字以内）介绍机构内部参与本项目团队的成员信息姓名及职务性别年龄学历及专业项目分工联系电话……外部支持团队信息姓名及职务性别年龄学历及专业专业资质项目分工……4、项目预算（见附件EXCEL表）四、项目审批意见申报单位声明我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。法定代表人签字：（单位盖章）年月日县（区）级民政局审核意见及配套承诺签字：（单位盖章）年月日审批意见签字：（单位盖章）年月日备注：请将相关资质证明及证书类，扫描后附在申请书之后。并注明附件编号。如附件1：《民办非企业单位登记证书》；附件2：《2015年度审计报告》等。