化疗后骨髓抑制病情观察及护理

化疗后骨髓抑制病情观察及护理肿瘤外科黄晓燕概要◆骨髓抑制的概述◆骨髓抑制的发生病因◆骨髓抑制的分度◆骨髓抑制的观察◆骨髓抑制的处理◆骨髓抑制的护理骨髓抑制概述骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。导致以白细胞下降为主的外周血中血细胞减少，严重指者可引起感染、贫血和出血。即外周血白细胞低于4×10^9/L或血小板低于100×10^9/L或血红蛋白低于110g／L。骨髓抑制概述粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降;血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻;而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。骨髓抑制概述多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后1-3周，约持续2-4周逐渐恢复。并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降，所以在化疗后可检测白细胞和血小板的数量来判断是否发生了骨髓抑制。骨髓抑制的发生病因◆化疗◆电离辐射◆其他（磺胺、抗生素等药物，感染、免疫性疾病）骨髓抑制的分度01234血红蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-6565白细胞（10^9/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0中性粒细胞（10^9/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板（10^9/L）≥10099-7574-5049-2525骨髓抑制的分度1度可在监测血象条件下继续化疗，对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识，但对于2度骨髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为困惑。骨髓抑制的观察病情观察客观指标患儿主观感受临床体征主观感受疲劳乏力恶心、呕吐临床体征不明原因的发热，感染皮下淤血、出血：牙龈出血；大便出血；内出血面色苍白，疲劳、乏力食欲减退骨髓抑制的处理白细胞减少重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)◆作用机制集落刺激因子选择性地作用于粒系造血祖细胞，促进其增值分化，可增加粒系终末分化细胞的数目与功能。骨髓抑制的处理白细胞减少◆用法与用量骨髓抑制的处理白细胞减少◆何时用？对于3和4度粒细胞减少，必须使用。如果化疗后很快出现2度骨髓抑制（两周以内），尤其是患者有3度以上粒细胞减少历史，最好使用。骨髓抑制的处理白细胞减少◆如何用？主要用于此前有过4度骨髓抑制历史的患者，通常自化疗结束后48小时开始使用。◆何时停？对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两次正常后停药，对于预防性使用，应在下次化疗前48小时停用。骨髓抑制的处理白细胞减少感染◆何时用？一般认为，对于粒细胞减少并伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。骨髓抑制的处理白细胞减少感染◆用什么？理论上抗生素的使用应该以药敏为依据，通常用广谱抗生素，如三代或四代头孢菌素。骨髓抑制的处理白细胞减少感染◆何时停？如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停用；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。骨髓抑制的处理血小板减少机采血小板输注机采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生。一般而言，一单位机采血小板可提高血小板计数1~2万左右。机采血小板的保存方式：震荡保存取回后立即输入，应在0.5-1小时内输完，以免降低效价。注意事项◆输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起，切忌粗鲁摇动，以防血小板受到损伤。◆摇匀时出现云雾状说明有足够数量的血小板，无云雾状可能血小板数量不足，疗效差。◆发现血袋有细小凝块，可用手指隔袋捏散，再轻轻摇匀。注意事项◆因血小板需在22℃振荡条件下保存，从血库取来的血小板应尽快输用，因故（如患者正在高热）未能及时输用，则应在室温下放置，每隔10～15分钟轻轻摇动血袋（防止血小板发生聚集），不能放4℃冰箱暂存。◆用输血器以患者可以耐受的最快速度输入，一般每分钟80～100滴，以便迅速达到一个止血水平。注意事项◆浓缩血小板价格较贵，要尽量输尽。最好采用双头输血器，当血小板快要输完时，将30ml左右的生理盐水通过Y型管移入血袋内冲洗，以使粘附在血袋内壁上的血小板也输给患者。◆如同时输几种成分血，应优先输用血小板。骨髓抑制的处理血红蛋白减少浓缩红细胞输入浓缩红细胞的优点是能迅速提高贫血患者的携氧能力，缺点是存在输血相关的风险。当血红蛋白达到70~80g/L时，绝大多数患者的携氧能力正常。对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征。如果患者血红蛋白为70g/L，每单位浓缩红细胞可增加10g/L的血红蛋白。注意事项◆输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。◆除了生理盐水外，不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。注意事项◆输血过程中，要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等◆输血完毕后，血袋应保留24小时，以便必要时进行化验复查。发生输血反应时的应急预案◆患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输液器、输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。◆报告医生及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。◆病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。发生输血反应时的应急预案◆若一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。◆按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。◆怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。◆加强巡视及病情观察，做好抢救记录。骨髓抑制的护理心理护理由于肿瘤患者在出现不同程度的白细胞下降时常产生紧张和急躁以及恐惧的心理，此时医护人员应及时准确的对患者进行心理疏导，耐心细致的向患者介绍和讲解治疗的新技术和新方法，并携家属共同营造一个积极乐观和舒适宽松的氛围，使患者逐渐恢复稳定心理状态以增强其战胜疾病的信心和决心。骨髓抑制的护理病室环境要求肿瘤患者免疫功能受损，严重骨髓抑制时，抵抗力更加低下，容易发生感染。因此，应实行保护性隔离，（白细胞4×10^9/L）将其安置在单人病房，嘱其卧床休息，限制陪护和探视，有条件的住层流病房。骨髓抑制的护理病室环境要求每日对病室进行空气消毒，保持室内适当的温度和湿度，温度在20℃～22℃之间，湿度在60％～70％之间，避免受凉和空气过分干燥，以免诱发上呼吸道感染。防止鼻黏膜、口唇干裂出血。每日用84消毒液擦拭门窗、桌椅等室内用品，地面用消毒液擦洗两次。骨髓抑制的护理饮食护理为增强肿瘤患者抵抗力以更好的配合化疗，此时医护人员应耐心讲解进食的重要性并增加食物的多样性，为患者创造良好的进餐环境并针对各自口味制作患者喜爱的食物。骨髓抑制的护理饮食护理同时注意饮食卫生且避免进食生、冷、硬等刺激性食物，有效防止口腔和消化道黏膜出血。如发生口腔溃疡可行鼻饲营养支持，呕吐严重者可遵医嘱行静脉营养支持以维持电解质平衡。骨髓抑制的护理个人卫生护理勤刷牙，保持口腔清洁。勤洗澡、勤更换，保持皮肤黏膜清洁完整。外出检查时，注意个人防护，带口罩。骨髓抑制的护理避免外伤医护人员应叮嘱血小板减少患者要卧床休息并尽量少活动，同时保持口腔及鼻腔黏膜湿润，要选用软毛刷进行刷牙并禁用手指挖鼻，尽可能选择柔软的饮食，避免进食过硬和带刺的食物，患者在静脉注射后及时用干棉签按压5min以上。骨髓抑制的护理预防医源性感染医护人员进入病房要着装整洁，戴口罩、帽子。进行操作前，要用六步洗手法彻底洗手，有报道卫生性洗手可清除皮肤表面80％的一过性细菌，严格执行各项无菌操作。Thanks!