搜索
哈尔滨市城镇职工医疗保险定点医疗机构及定点零售药店业务培训手册2目录审核一科职能范围……………………………………3服务协议签订及定点培训工作………………………4医院药店费用申报及结算……………………………5“三个目录”管理……………………………………8日常管理…………………………………………13扩大城镇职工医疗保险个人账户适用范围………16参保人员住院待遇介绍……………………………16特殊参保人员住院待遇……………………………20问题解答…………………………………………22联系方式及业务范围………………………………253审核一科职能范围：1、负责定点医疗机构、定点零售药店《服务协议》的签订工作。2、负责城镇职工定点医疗机构、定点零售药店医疗保险费用的审核及支付工作。3、负责医疗保险“三个目录”（药品目录、诊疗项目及服务设施范围）数据库内容的建立和维护。4、负责对定点医疗机构及定点零售药店进行城镇职工基本医疗保险政策培训、业务指导及日常管理工作。5、负责定点医疗机构住院结算指标核定工作。6、负责对定点医疗机构、定点零售药店的评比和考核工作。7、定点医院药店银行账户维护及管理。8、涉及人员及业务范围：职工医疗保险参保人员（包括普通职工（含建国前老军人）、普通公务员、局级以下医疗照顾人员）在定点医疗机构住院待遇。4服务协议签订及定点培训工作一、协议签订《协议》有效期为一个自然年度，协议有效期结束应及时与市医保中心续签。签订协议具体时间市医保中心将通过收费端软件公告系统、QQ（医院群号197257327）及微信公众账号（shenheyike）发布通知。如未在规定时间内签订《定点服务协议》，医保中心将暂停医保定点服务。二、定点培训培训时间：原则上我们每月组织一次针对新定点医院及定点药店的业务培训会。培训内容：（1）政策培训：“三个目录”的建立和维护、医院和药店的日常管理等。（2）业务培训：结算对账、账户登记等。（软件操作：由健民软件公司负责）如果医院药店涉及管理人员交接、操作员轮岗或对目前政策业务有疑问等情况可根据自身情况自愿参加培训。5医院药店费用申报及结算一、网上申报业务2010年起实行网上申报报表业务，不需按月报送打印纸质报表。各定点单位需指定一名操作员专门负责申报确认工作，要求操作员实名制录入，除指定的操作员外，他人无权进行申报确认工作。专门负责申报确认工作的操作员必须在每月初前五个工作日（节假日顺延）认真核对上月发生的结算数据，核对无误后及时进行网上申报确认工作。当月未发生业务的也需按要求进行网上申报确认。中心经审核按乙方申报确认数据的90％（药店为95%）及时拨付，另10％（药店为5%）部分年终经考核评分后一次拨付。因未认真核对上月发生的基本医疗保险结算数据，导致网上申报错误的，由定点单位自行负责。因医院原因网上申报不及时的，中心将暂缓拨付相关费用，年度终结统一拨付，如确有特殊情况的，应在每月初前5个工作日（节假日顺延）将原因以书面形式报送中心。自然年度终结后不再受理上年度业务。二、半年报表6自2011年开始，为提高经办管理工作效率，简化办事程序方便各定点单位申报业务，我们取消了按月报送报表的业务，改为纸质报表每半年报送一次。报送时间：各定点单位在每年的7月份和次年的1月份的前5个工作日（节假日顺延）及时报送本年度1-6月份及7-12月份的半年期纸质结算数据报表。迟报或不报的，根据《服务协议》，相关费用暂缓拨付。三、定点医院超支计算：名词解释（1）月总控指标=年总控指标÷12个月（2）月申报额：即每月实际发生住院统筹支出（统筹基金+大额基金+公务员补助金）（3）月总定额=2013年次均住院结算指标×月实际住院人次（4）年终暂扣超定额：即每月暂扣超定额之和（5）全年实际超支=全年实际月申报额-年度总控指标（6）年终补拨（或补扣）暂扣超定额=全年实际超支-年终暂扣超定额7实行总控医院拨付费用的计算1、月申报额月总控指标按月总控指标的90%拨付，差额暂扣。2、月申报额≦月总控指标按月申报额的90%拨付，结余暂留。3、结余和超支部分年底统一清算。清算时间：本年度12月份4、另10%部分作为预留金暂扣，根据年度考核评分，再相应拨付。5、年终暂扣超定额计算不实行总控医院的定额结算定额结算：定点医院住院费用按定额指标进行控制。实际费用低于定额指标的，以实际费用结算，实际费用高于定额指标的，0的，差额在12月份补扣0的，差额在12月份补拨年终补拨（或补扣）暂扣超定额8按定额指标结算。1、月申报额月总定额按月总定额的90%拨付，差额暂扣。2、月申报额≦月总定额按月申报额的90%拨付，结余暂留。3、其他部分计算方式同前。4、年终暂扣超定额计算同前。医院药店年度考核资金医疗保险经办机构每月支付费用时，按定点医院经审核费用的90%支付（药店为95%），另10%部分费用（药店为5%）在下一年度经考核评分后一次拨付。“三个目录”管理“三个目录”是指药品目录、诊疗项目及服务设施范围。一、药品查询及申报药品申报药品申报主要针对具有收治住院参保患者的定点医院。9医院应认真将本院所使用的药品品种与市医保中心制作的《药品目录维护》表中的药品品种一一进行核对，如发现医院所使用的药品通用名称和剂型符合新版药品目录凡例等文件的相关规定，且该药品未列入《药品目录维护》表中，均可进行补充申报。由药品生产厂家或代理商到定点医院进行申报，申报材料由定点医院统一进行报送。具体培训材料、申报材料、《药品目录》商品名异名库说明（内含药品商品名申报说明）及药品目录电子版等相关材料存放在电子信箱中，信箱地址：yb84871966@126.com,密码84871966。各定点单位可自行下载。药品查询：现执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》。可自行在哈尔滨市人力资源与社会保障局网站进行下载、查询。网址：链接位置：首页-政务公开-通知公告标题：关于做好《黑龙江省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》实施工作的通知点击“附件下载”进行下载。10二、诊疗项目和服务设施的对照有住院的医院应认真将本地库与医保中心的数据库进行对照，保留符合本院医保等级的项目，并将需要增加或删减的项目按要求报送医保中心。具体材料和表格在审核一科邮箱中，可自行下载。三、部分人工器官、体内植入材料、一次性特殊医用材料的支付标准部分人工器官及体内置入材料：参保职工住院就医，使用部分人工器官及体内置入材料的（例如：人工晶体、冠状动脉支架等），其材料费用在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，个人自付30%，其余纳入统筹基金支付范围，因病情需要，从第二套（只/个）起，其材料费用在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，个人自付50%，其余纳入统筹基金支付范围，超过最高支付限价以上费用由个人自付。11哈尔滨市基本医疗保险部分人工器官、体内置入材料目录及最高支付限价表序号材料名称计价单位最高支付限价（单位：元）1人工晶体只8002冠状动脉支架只17,0003永久起博器（单/双腔）套26,0004人工瓣膜（生物）个11,0005人工瓣膜（机械）个5,0006人工间盘套10,0007弹簧圈（含微弹簧圈）个6,0008人工髋关节（半髋）套6,0009人工髋关节（全髋）套11,00010人工膝关节套12,00011颈前路钢板套5,00012四肢内固定钢板套3,00013食道支架只3,00014气管、支气管支架只3,00015十二指肠支架只3,00016幽门支架只3,00017结肠支架只3,00018输尿管支架只3,00019尿道支架只3,00020前列腺支架只1,50021疝气补片片1,80022脑动脉瘤夹只1,50023人造血管根6,00024胆（胰）道金属支架只4,00025胆道塑料支架只80026先心封堵系统套10,00027尿失禁悬吊系统只4,00028下肢动脉支架只8,00012一次性特殊医用材料：使用部分一次性特殊医用材料（例如：乳化专用刀、气管插管等），在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，个人自付30%，其余纳入统筹基金支付范围，超过最高支付限价以上费用由个人自付。哈尔滨市基本医疗保险部分一次性特殊医用材料目录及最高支付限价表序号材料名称单位最高支付限价（单位：元）序号材料名称单位最高支付限价（单位：元）1乳化专用刀套36019颅内血肿粉碎穿刺针套4002玻璃体切割头套85020鼻胃管根3003气管插管把10021鼻胆管根3004一次性呼吸管道套10022鼻胰管根7505气管套管套10023ERCP造影管根10006深静脉穿刺包套20024ERCP黄斑马导丝根16007中心静脉套件套20025ERCP蓝斑马导丝根13008小三通根1526ERCP电切刀把20009三联三通根15027ERCP网蓝只200010高压注射器支15028碎石网蓝只200011动脉穿刺针根9029胆道扩张控条根80012普通造影管根30030食道扩张气囊只230013漂浮导管根150031胆道狭窄扩张气囊只25001314导引导管根150032一次性手术包套12015导引导丝根150033负极板只5016临时起博电极根180034猪尾巴管根20017腔静脉插管根15035吻合器把360018滤器套15036闭合器把2000日常管理一、信息录入基本信息录入：录入人员须认真进行信息核对，医保系统内信息应逐项及时准确完整进行录入。各项信息不得出现空项、错项。核对录入信息与疾病诊断是否相符；录入的基本信息应包括：病历号、床位号、入院诊断、出院诊断、其余诊断、经治医生姓名、药品的剂型、规格及科室名称等，入院及出院诊断应为患者主要疾病诊断，其余诊断不得超过3项。延迟录入：定点医疗机构对参保人员基本住院信息应在入院24小时（节假日顺延）内及时上传。如有特殊情况，不能及时上14传的，经中心批准，可根据实际情况延迟上传。（后附延迟录入申请表）二、知情同意在诊疗过程中，医院向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施等，应由参保人员承担全部或部分费用时，需征得本人或其家属同意并签字确认。三、未结算死亡参保人员解封锁如患者的治疗结果为死亡，医院应在24小时内办理出院结算，如未及时结算，患者医保状态为终止参保而无法进行结算的，医院或患者家属应在每月20日之前向中心审核一科提出书面申请，具体步骤为：从邮箱下载死亡解封锁申请表，医院仅需填写医院联，发传真至审核一科（如患者家属填写，需携带相关材料，报送至审核一科），审核一科处理完成后电话通知医院或患者家属进行结算，自接到通知电话两个工作日内必须完成结算，否则应重新申请解封锁（后附死亡解封锁申请表）。15四、出院医保凭证参保人员出院时,医院应主动向患者或家属出具《哈尔滨市职工医疗保险住院费用结算单》及《费用明细单》，出院结算的费用总额必须与所有住院处方汇总费用相符。五、退结算操作医院应向中心审核一科提出书面申请，具体步骤为：从邮箱或QQ群文件下载退结算申请表，按要求填好后，发传真至84871932，中心批准后方可进行，有效期为2天。六、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些？（1）、打架斗殴，酗酒、自杀或者因交通事故、医疗事故等因素所致伤病或者伤残治疗。（2）、非医保范围内的药品、检查、医用材料及治疗等。（3）、超出物价规定范围部分的费用。（4）、其他医疗保险不予支付的生活服务设施费用。（5）、职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，分别按照国家和本市有关规定另行处理；16（6）、国家和本市规定的不予支付的其它情形。扩大城镇职工医疗保险个人账户适用范围允许个人账户用于参保人员在定点医疗机构使用《药品目录》外的药品、住院医疗费用个人承担部分，门诊进行健康体检，口腔镶复、义肢、义眼等人工假体的安装，非功能性矫治发生的医疗费用；进行乙肝、狂犬、结核、流感疫苗等预防接种的费用。参保人员住院待遇介绍一、最高支付限额一个自然年度内城镇职工医疗保险基金统筹最高支付限额