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第七章 辨霍乱病脉证并治湖北中医学院伤寒教研室概 论•含义及特点•病因病机•分类•与西医之霍乱的联系与区别含 义•霍乱是一种猝然发病，以上吐下泻为主要特征的急性胃肠疾病。•霍，有迅疾、急剧、骤然之意，亦有挥霍、消耗之意。•乱，即缭乱、变乱、混乱。•因本病起于顷刻之间，病情急，病势剧，吐泻暴作，大有挥霍缭乱之势，故名霍乱。病因病机•病因：饮食不节（洁），恣食生冷，寒热 不调或外感六淫之邪•病机：表里之邪相并，清浊相干，胃肠功 能紊乱，清阳不升，浊阴不降，气 机逆乱。•主症：剧烈的上吐下泻分 类•1．干霍乱：欲吐不吐，欲泻不泻，腹中绞痛，烦闷不安，短气汗出。（绞肠痧）•2．湿霍乱：上吐下泻，吐泻并作。 （1）寒霍乱★：寒湿所致。吐泻物清稀或米泔水样，伴胸膈痞闷，口不渴或喜热饮，形寒肢冷，舌苔白腻，脉沉细。 （2）热霍乱：暑热所致。霍乱吐出物热臭腐，泻下黄水或带有粘液泡沫，并伴有口渴、心烦、舌红苔黄腻。与西医霍乱的联系与区别•本篇所论之霍乱是以吐利为主的霍乱中寒证，故属寒霍乱范畴。•本论所述霍乱，包括多种原因所致的急性胃肠病，如食物中毒、胃肠型感冒、急性胃肠炎。•其与西医所言之由霍乱弧菌引起的烈性传染病霍乱、副霍乱（真霍乱）有所不同。但近代医家对真霍乱的治疗，亦可参照霍乱的治疗原则。原文（382、385、386）原 文（第382条）•问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。（382）提 要•霍乱的主要证候。讲解•一、本条自设问答，以说明霍乱病的症状与特征。 霍乱以猝然发作的剧烈吐泻为主症。其发病突然，变化迅速，病情急剧，大有挥霍缭乱之势，故名。 饮食不节（洁），或感受外邪，表里合邪，胃肠功能逆乱，升清降浊功能失职，清气不升则泻，浊气不降则吐。•二、本病与太阴病之呕吐下利有所不同，应予鉴别。其病变部位均在中焦，但霍乱猝然发作，病势急剧，病情危重，无六经传变过程，预后凶险。而太阴病则病势较缓，病情较轻，有六经传变过程。霍乱吐泻与太阴病吐泻之比较鉴别点有无六经传变过程脾虚失运，寒湿中阻饮食不节（洁），内外合邪，清浊相干，升降失常病机凶险猝然发作，上吐下泻、吐泻交作，病势急剧，病情危重病在中焦（胃肠），均有呕吐、下利霍乱较好腹满而吐，食不下，自利益甚，病势较缓，病情较轻太阴病预后病势、病情共同点原 文（第385条）•恶寒，脉微而复利，利止亡血［1］也，四逆加人参汤主之。（385）词 解•1.亡血：亡，意为“失”（如亡羊补牢）。亡血，指亡失津血，津血损失过多。提 要•辨霍乱吐利致亡阳液脱的证治。讲解•一、霍乱，恶寒脉微而下利，是吐利过甚，气随液泄，阳气衰亡之象。外则无以温煦肌肤，鼓动血脉，而见恶寒肢厥、脉微；内则不能腐熟水谷，而见下利不止。•若阳气回复，则下利自止。今下利虽止，却无阳复脉证，恶寒脉微仍在，则非佳兆，此为泄利无度，阴液内竭，无物可下而下利停止。•二、若下利止而精神慧爽，恶寒减轻或消失，手足温暖，脉渐有力，则为阳复利止。简 表•病因病机：吐利过甚，阳衰阴盛，阳亡液脱•证候： 恶寒——阴寒内盛脉微——阳虚不能鼓动血脉下利——阴盛阳衰，火不暖土，水谷不别利止——津伤液脱，无物可下•治法：回阳救逆，益气养阴•方药：四逆加人参汤方 解•四逆汤（附子、干姜、甘草） ——温补脾肾，回阳救逆•人 参 ——益气固脱，生津养阴临床运用•在临床上，凡阳气不足，兼有亡血津枯者，如大汗、大吐、大下或大失血之后，见四肢厥冷、脉沉微，反口干、烦躁、渴不引饮等阳损及阴，阴阳两伤之证，均可选用本方。•方中人参或参附单用，即为独参汤、参附汤，可用于大出血、创作性休克、心力衰竭或妇科暴崩、手术出血等危重急救病证。原 文（第386条）•霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）提 要•辨霍乱偏表偏里的不同证治。词 解•1.热多：指发热明显。与下文“寒多”相比较而言，并非后世所说的热霍乱。讲 解• 本条以“霍乱”冠首，必有骤然发病，吐利交作之症。其因多为内伤生冷，外感风寒而发，故往往兼有发热恶寒、头身疼痛等表证，而为霍乱兼表，表里同病。此时当视其偏表偏里之不同，辨证施治。• 若兼见发热明显（“热多”），恶寒，头痛身疼，渴欲饮水，小便不利者，是病情偏重于表，表不解而里不和，气化不行，升降紊乱，清浊不分，津液运行失常。治当以五苓散外疏内利，通阳化气，两解表里。• 若兼见畏寒喜暖，口淡不渴，腹中冷痛，喜暖喜按，脉缓弱，而发热、头身疼痛较轻，则为病情偏里。乃脾胃阳虚，寒湿内盛，升降失常，清浊相干所致。治当以理中汤（丸）温中散寒，健脾祛湿。表解而里自和。简 表（较重）（渴）欲饮水表病及里，胃肠升降失常，气化不行，津液偏渗于胃肠理中汤（丸）方药：升降失常舌淡苔白，脉缓弱健脾燥湿寒温中阻腹中冷痛，喜温喜按温中散寒，治法：中焦阳虚口不渴兼里五苓散方药：中焦转输失职，水液偏渗于大肠吐利交作外疏内利，两解表里治法：里气不和膀胱气化不利（小便不利）身疼痛、脉浮霍乱吐利病机：表邪不解头痛、发热恶寒兼表方解•人参——补中益气•白术——健脾燥湿•干姜——温中散寒•甘草——和中补虚•因本方能温运中阳，调理中焦，故名理中汤（丸），亦即159条所言之“理中者，理中焦”之意。为主治太阴虚寒证之主方。用法及调护•本方一方两法既可用丸，也可作汤。若病势较为轻缓且需久用者，一般用丸剂；若病势急重，可改丸作汤。•服药后，若自觉腹中由冷转温而有热感者，证明药物有效，可继续服用；若腹中未热，说明药效不显或无效，多属病重药轻，当增加用量，由每次一丸增至3~4丸，或改为汤剂。•为增强疗效，在服药约一顿饭后，可喝热稀粥一升，助药力而温养中气。并注意厚衣覆被，避寒保暖。加减法•脐上跳动——肾虚水寒之气上冲（去白术之壅滞，加桂枝以平冲降逆）•呕吐剧烈——胃寒气逆（去壅气之白术，加生姜以和胃降逆止呕）•泻利严重——脾虚水湿下趋（仍用白术健脾燥湿，升清止利）•心下悸——脾虚饮停，水气凌心（加茯苓淡渗利水，宁心定悸）•渴欲饮水——脾虚失运，水津不布（重用白术健脾化湿，输布津液）•腹中疼痛——里虚失养（重用人参以益气补虚）•寒甚（腹中冷痛，手足不温）——脾虚寒甚（重用干姜以温中散寒）•腹部胀满——阳虚寒凝气滞（去白术之壅滞，加附子温阳散寒除满）