2016急性胰腺炎

急性胰腺炎急性胰腺炎（AP）多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛）血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍影像学提示胰腺有或无形态改变，排出其他疾病者可有或无其他器官功能障碍少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高急性胰腺炎胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部常见病因胆石症(包括胆道微结石)高甘油三酯血症酒精甘油三酯≥11.3mmol/L，极易发生急性胰腺炎甘油三酯＜5.65mmol/L，急性胰腺炎风险减少其他病因壶腹乳头括约肌功能不良药物、毒物医源性（ERCP、腹部术后）外伤性高钙血症血管炎α1-抗胰蛋白酶缺乏症特发性先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室）肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)可诱发急性胰腺炎的药物1类：高发硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、糖皮质激素、吗啡、四环素、速尿、双克等2类：次高发利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、依那普利、红霉素等多见于用药最初的2个月内，与剂量无关急性胰腺炎（AP）的诊断疾病诊断(符合2项)腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MＲI/超声病因诊断分级诊断并发症诊断注意存在从MAP转化为SAP的可能，因此必须对病情作动态观察MAP:轻度急性胰腺炎MSAP:中度急性胰腺炎SAP：重度急性胰腺炎CT增强是AP诊断的金标准临床表现腹痛：恶心呕吐发热：黄疸：梗阻轻：轻压痛重：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征、门静脉高压、脾大、横结肠坏死、腹部触及肿块症状体征中上腹，急性，突发，剧烈，持续性，腰背部带状放射，进食加剧，弯腰抱膝位可减轻一般：中度以上热，持续3-5d感染：持续7d不退，逐日升高Grey-Turner征Cullen征SAP的特征性体征急性胰腺炎的发病机制病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害胰酶自身消化学说巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物腺泡细胞损伤分解细胞外基质肠管屏障功能失常微循环障碍缺血血管通透性增加胰腺坏死炎症炎症因子和细胞因子学说肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）肠道菌群移位与二次打击学说肉眼及影像学检查无法发现结石B超、CT、MRCP测不出过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起微结石类型直径4mm的胆石、胆泥、胆色素钙颗粒、胆固醇结晶、碳酸钙微粒微结石初步检查进一步检查血淀粉酶血脂肪酶肝功能血脂电解质血糖腹部B超CT病毒谱自身免疫标志物肿瘤标志物CT增强ERCP或磁共振胰胆管成像超声内镜检查壶腹乳头括约肌测压(必要时)胰腺外分泌功能检测α1-抗胰蛋白酶活性测定胰腺、胆管细胞学检测超声：发病初期24～48h查（初筛）1.初步判断胰腺组织形态学变化急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常2.判断有无胆道疾病后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义缺点：胃肠道积气会影响观察CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法）可有效区分液体积聚和坏死的范围轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液CT增强：坏死灶不被增强MRI：辅助诊断临床表现腹痛：上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性恶心、呕吐黄疸：多见于胆源性胰腺炎发热水、电解质、酸碱平衡和代谢紊乱Grey-Turner征和Cullen征急性胰腺炎的血清酶学、CRP检查与病情判断血清淀粉酶在起病后6～12h开始上升，48h开始下降，持续3～5天强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶的变化仅作参考血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性患者是否开放饮食和病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症血清淀粉酶血清脂肪酶在发病后24～72h开始上升，持续7～10天，特异性也较强血清脂肪酶活性测定有重要意义，尤其是血清淀粉酶活性已经降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈相关性血清脂肪酶血清标志物推荐使用C反应蛋白（CRP），发病72h后CRP150mg/L提示胰腺组织坏死动态测定血清白细胞介素6（IL－6）水平增高提示预后不良血清CRP临床意义尿淀粉酶：仅作参考12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响血淀粉酶：＞3ULN有意义，与严重程度不相关正常应动态查（6-12h升高，48h下降，持续3-5d）血清脂肪酶：＞3ULN有意义，与严重程度不正相关与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d）血淀粉酶持续增高要注意：*病情反复*并发假性囊肿或脓肿*疑有结石或肿瘤*肾功能不全*高淀粉酶血症等72h后的CRP＞150mg/L：胰腺组织坏死红细胞压积（HCT）＞44%：胰腺坏死血钙＜1.75mmol/L：预后不良PCT：界值未明确急诊学会指南：一般认为≥0.5ng/ml提示感染有报道：≥2ng/ml提示感染临床意义急性胰腺炎的影像学诊断B超发病初期24~48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断CT推荐CT增强扫描作为诊断AP的标准影像学方法必要时行增强CT或动态增强CT检查根据炎症的严重程度分为A~E级A~C级：临床上为MAPD~E级：临床上为SAPCT分级A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿胰腺肿大胰周渗出MAPSAP胰腺假性囊肿AP分级MAP(轻度)MSAP（中度）SAP（重度）AP的临床表现（+）（+）（+）AP的生化改变（+）（+）（+）器官衰竭（-）48h内自行恢复持续48h以上局部并发症（-）（±）（±）全身并发症（-）（±）（±）Ranson评分＜3分≥3分≥3分APACHE-Ⅱ评分＜8分≥8分≥8分BISAP评分＜3分≥3分≥3分MCTSI评分＜4分≥4分≥4分改良Marshall评分≥2分其他恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘、胰周脓肿等注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应动态监测局部并发症急性液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿胸腔积液胃流出道梗阻消化道瘘腹腔出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成坏死性结肠炎等全身并发症器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭全身炎症反应综合症（SIＲS）全身感染：GNB、真菌腹腔内高压(IAH)：判定SAP预后腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP≥20mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见AP病程的分期早期（急性期）——2周内主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰)治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护中期（演进期）——2~4周主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚注意：坏死灶多为无菌性，但也可能合并感染治疗重点：感染的综合防治后期（感染期）——4周后主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰）治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理急性胰腺炎诊治指南（2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组急性胰腺炎诊断流程严重度评估即刻评估①临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态②体重指数：28kg/m2有一定危险性③胸部：有无胸腔积液，尤其是双侧胸腔积液④增强CT：30%胰腺组织坏死⑤APACHEⅡ评分：≥8分⑥合并器官衰竭⑦72h后CRP＞150mg/L并持续增高⑧改良Marshall评分≥2分APACHEⅡ评分标准—与国际接轨A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉区(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO20.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO27020061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.40.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ评分标准（续）A+B+C评分≥8为SAPCT严重度指数（CTSI）急性胰腺炎分级A正常胰腺B胰腺肿大C胰腺及胰周脂肪炎症D胰周一处积液、蜂窝织炎E＞2处胰周积液或脓肿胰腺坏死程度无坏死1/3胰腺坏死1/2胰腺坏死＞1/2胰腺坏死012340246CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度改良的CT严重指数（MCTSI)胰腺炎性反应分级为：正常胰腺(0分)胰腺±胰周炎性改变(2分)单发或多个积液区或胰周脂肪坏死(4分)胰腺坏死分级：无胰腺坏死(0分)坏死范围≤30%(2分)坏死范围＞30%(4分)胰腺外并发症：胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等(2分)评分≥4分可诊断为MSAP或SAP改良Marshall评分急性胰腺炎处理原则病因治疗胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动高脂性AP：快速降脂+肝素+限脂等酒精性AP：补充维生素、矿物质，尤其是BCo、叶酸、VitB12药源性AP：停用可疑药物+常规治疗不明原因AP：寻找病因SAP：尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻，恢复后胆囊切除。MAP：病情控制后尽早行胆囊切除术坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐4周后手术）胆源型胰腺炎的治疗——基本共识胆源型胰腺炎的各指南推荐S