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1第一单元精神与中枢神经系统疾病用药第01讲镇静与催眠药1.镇静与催眠药2.抗癫痫药3.抗抑郁药4.脑功能改善及抗记忆障碍药5.镇痛药第一节镇静与催眠药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.巴比妥类——抑制中枢神经系统。●小剂量——镇静、催眠；●中剂量——麻醉；●大剂量——昏迷，甚至死亡。●脂溶性高，作用快——异戊巴比妥；●脂溶性低，作用慢——苯巴比妥。2.苯二氮（艹卓）类——激动苯二氮（艹卓）受体——抑制中枢神经系统。●地西泮、氟西泮、氯硝西泮、劳拉西泮●阿普唑仑地西泮——吸收最快。【地西泮】——用于：1.焦虑\镇静催眠2.抗癫痫——补充TANG：癫痫持续状态——首选。3.抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛、肌紧张性头痛；家族性、老年性和特发性震颤；4.手术麻醉前给药。镇静焦虑助睡眠，癫痫持续是首选；对抗惊厥效果好，中枢肌松解痉挛。地西泮口诀—TANG【注意事项】（1）原则上不应作连续静脉滴注，但在癫痫持续状态时例外。（2）不要骤然停药——防止反跳现象。（3）治疗癫痫时，可能增加癫痫大发作的频度和严重度，需要增加其他抗癫痫药用量。3.其他类——特异性更好、安全性更高。（1）环吡咯酮类——佐匹克隆、艾司佐匹克隆2——镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥。（2）含咪唑并吡啶结构——唑吡坦——仅具有镇静催眠作用。（二）典型不良反应1.巴比妥类①常见：“宿醉”现象——嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、肌无力。②依赖性——强烈要求继续应用或增加剂量，或出现心因性依赖、戒断综合征。③剥脱性皮疹（可能致死）——立即停药！2.苯二氮（艹卓）类①耐药性；②突然停药——反跳现象、依赖性、残余（后遗）效应。③精神运动损害——嗜睡、步履蹒跚、共济失调。3.其他类①唑吡坦：共济失调、精神紊乱。②佐匹克隆：嗜睡、精神错乱、酒醉感、戒断现象。（三）药物相互作用主要强调——巴比妥类——肝药酶诱导剂——加速自身代谢，还可加速其他药物代谢——降低疗效。①合用乙酰氨基酚类药——降低乙酰氨基酚类药疗效，增加肝中毒危险。②与糖皮质激素、洋地黄类、环孢素、奎尼丁、三环类抗抑郁药合用——降低药效。③与抗凝血药合用——抗凝作用减弱。二、用药监护（一）依据睡眠状态选择用药（1）入睡困难——首选——艾司唑仑、扎来普隆。为改善起始睡眠（难以入睡）和维持睡眠质量（夜间觉醒或早间觉醒过早——唑吡坦、艾司佐匹克隆。（2）焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者——氟西泮、三唑仑（“迷魂药”）。忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药。（3）睡眠时间短，且夜间易醒早醒——夸西泮。（4）精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致失眠——氯美扎酮；（5）自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致失眠——谷维素。（6）老年失眠——10%水合氯醛，起效快。（7）偶发失眠——唑吡坦、雷美替胺。安眠药首选TANGA偶尔失眠——唑吡坦；B紧张——氯美扎酮；C老人——水合氯醛；D入睡困难——艾司唑仑，扎莱普隆；E早醒——氟、夸西泮、三唑仑。安眠药口诀TANG偶尔失眠唑吡坦，老了就用水氯醛。早醒浮夸迷魂水，艾扎搞定睡困难。特别紧张怎么办？氯美扎酮不再烦。（二）注意用药的安全性（1）耐药性及依赖性——应交替使用。（2）服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。（3）服用期间不宜饮酒——增强睡眠程度，加重头痛、头晕。（三）关注巴比妥类的合理应用（1）过敏反应患者易出现皮疹，严重者可能发生剥脱性皮疹和史蒂文斯-约翰综合征（可能致死）。（2）静脉注射——呼吸抑制、暂停，支气管痉挛，瞳孔缩小、心律失常、体温降低甚至昏迷。（四）关注老年人对苯二氮（艹卓）类的敏感性和“宿醉”现象3（1）老年人对苯二氮（艹卓）类药物较敏感——服用药后，可产生过度镇静、肌肉松弛作用；觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤——必须告知患者晨起时宜小心。（2）静脉注射——更易出现呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。【单元测试·解析版】1.巴比妥类药物急性中毒致死的直接原因是A.肝脏损害B.循环衰竭C.深度呼吸抑制D.昏迷E.继发感染2.关于苯二氮（艹卓）类镇静催眠药的叙述，不正确的是A.是目前最常用的镇静催眠药B.临床上用于治疗焦虑症C.可用于心脏电复律前给药D.可用于治疗小儿高热惊厥E.长期应用不会产生依赖性和成瘾性3.地西泮适应证不包括A.镇静催眠B.抗癫痫和抗惊厥C.肌紧张性头痛D.特发性震颤E.三叉神经痛4.苯巴比妥显效慢的主要原因是A.吸收不良B.体内再分布C.肾排泄慢D.脂溶性较小E.血浆蛋白结合率低5.可用于镇静催眠的药物是A.卡马西平B.阿普唑仑C.帕罗西汀D.茴拉西坦E.曲马多6.关于巴比妥类药物药理作用的描述，错误的是A.镇静B.催眠C.麻醉D.抗惊厥E.镇痛7.下述催眠药物中，入睡困难的患者应首选A.艾司唑仑B.氟西泮C.谷维素D.阿普唑仑E.地西泮安眠药口诀TANG偶尔失眠唑吡坦，老了就用水氯醛。早醒浮夸迷魂水，艾扎搞定睡困难。特别紧张怎么办？氯美扎酮不再烦。8.下述催眠药物中，偶发性失眠者应首选4A.艾司唑仑B.唑吡坦C.谷维素D.阿普唑仑E.地西泮第02讲抗癫痫药第二节抗癫痫药癫痫——分为：1.局限性发作——部分性发作；2.全身性发作——（1）强直阵挛性发作（大发作）（2）失神性发作（小发作）一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.巴比妥类——苯巴比妥、异戊巴比妥钠、扑米酮。机制——（1）增强A型γ-氨基丁酸（GABAa）受体活性，抑制突触传递，从而提高癫痫发作的阈值抑制病灶异常放电向周围正常脑组织扩散。（2）调节钠、钾、钙通道，阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放，调节Na+,K+-ATP转化酶活性——抗惊厥。2.苯二氮（艹卓）类——地西泮、硝西泮、氯硝西泮激动GABA受体。加强突触前抑制，抑制皮质、丘脑和边缘系统的病灶异常放电向周围脑组织的扩散——抗惊厥。但不能消除病灶的异常放电。3.乙内酰脲类——苯妥英钠机制——减少钠离子内流，限制Na+通道介导的发作性放电的扩散。补充TANG——癫痫大发作首选！比较遥远的记忆TANG分类及代表药——重要考点TANG【总结TANG】【口诀TANG】分类钠通道阻滞剂ⅠA类奎尼丁、普鲁卡因胺山东大汉爱抽烟ⅠB类利多卡因、苯妥英钠、美西律一本万利，多美啊！ⅠC类普罗洛尔、氟卡胺C罗进球、拜铜佛Ⅱ类普萘洛尔、艾司洛尔（β受体阻断剂）Ⅲ类胺碘酮、索他洛尔、溴芐胺（延长动作电位时程药）Ⅳ类维拉帕米、地尔硫（艹卓）（钙通道阻滞剂）Ⅴ类腺苷、天冬酸钾镁和地高辛适应症——1.癫痫——强直阵挛性发作（精神运动性发作、颞叶癫痫）、单纯及复杂部分性发作5（局限性发作）、继发性全面发作和癫痫持续状态；2.三叉神经痛；3.洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。4.二苯并氮（艹卓）类——卡马西平、奥卡西平机制——①阻滞电压依赖性钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位发放；②阻断突触前Na+通道与动作电位发放，阻断神经递质释放——抗惊厥。【卡马西平】癫痫躁狂症三叉神经痛神经源性尿崩症5.γ-氨基丁酸类似物——加巴喷丁、氨己烯酸——GABA氨基转移酶抑制剂。（1）加巴喷丁——增加脑组织GABA的释放；不激动GABA受体，也不抑制GABA再摄取。（2）氨己烯酸——减少GABA降解——提高脑内GABA浓度。6.脂肪酸类——丙戊酸钠机制：未明。可能为——抑制GABA降解，或促进合成——增加脑内GABA浓度。适应症——各种类型癫痫。包括：全身性强直性-阵挛发作及部分性发作；双相情感障碍相关的躁狂发作。马上小结——抗癫痫药的机制TANG1.巴比妥类——X巴比妥、扑米酮①增强A型γ-氨基丁酸（GABAa）受体活性②阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放2.X西泮激动GABA受体3.苯妥英钠减少钠离子内流64.卡马西平、奥卡西平①阻滞钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位发放；②阻断突触前Na+通道与动作电位发放，阻断递质释放5.加巴喷丁、氨己烯酸GABA氨基转移酶抑制剂：加巴喷丁——增加GABA释放；氨己烯酸——减少GABA降解6.丙戊酸钠抑制GABA降解，或促进合成——增加脑内GABA浓度。【补充TANG—曾经的经典结论】（二）典型不良反应1.巴比妥类及苯二氮（艹卓）类——见第一节。2.乙内酰脲类（苯妥英钠）——齿龈增生、共济失调、眼球震颤、行为改变、笨拙或步态不稳、思维混乱、小脑前庭症状、肌力减弱、嗜睡、发音不清、手抖、出血及昏迷。苯妥英钠有三抗，癫痫疼痛心失常。抑钠内流稳定膜，大发首选莫惊慌。不良反应牙龈增，头晕贫血和过敏。苯妥英钠口诀—TANG（原创）3.二苯并氮（艹卓）类（卡马西平）——视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。记忆TANG——马瞎了！4.脂肪酸类（丙戊酸钠）——肝脏中毒（球结膜和皮肤黄染）、过敏性皮疹、异常出血或瘀斑、胰腺炎、月经不规律。记忆TANG——丙肝——饼干。精神发作选西平，还能治疗叉神经。躁狂抑郁和尿崩，可惜伤害了眼睛。卡马西平口诀—TANG（原创）二、用药监护（一）规律用药（1）从低剂量开始，逐渐增加。（2）抗癫痫药在儿童体内代谢快——儿童需频繁调整剂量。（二）关于换药避免突然停药和换药。避免在青春期、月经期、妊娠期停药。（三）特殊人群的安全性（1）司机。（2）妊娠及哺乳期妇女——致畸风险。为降低神经管缺陷风险应补充叶酸。（3）妊娠后期3个月——给予维生素K——预防抗癫痫药相关的新生儿出血。7【单元测试·解析版】1.具有明显肝毒性的抗癫痫药物是A.苯巴比妥B.丙戊酸钠C.卡马西平D.苯妥英钠E.扑米酮2.对所有类型的癫痫都有效的广谱抗癫痫药是A.乙琥胺B.苯巴比妥C.丙戊酸钠D.苯妥英钠E.地西泮3.苯妥英钠首选用于A.癫痫肌阵挛性发作B.癫痫大发作C.精神运动性发作——卡马西平D.癫痫小发作——乙琥胺E.癫痫持续状态——地西泮静注4.苯巴比妥抗癫痫的作用机制是A.增强γ-氨基丁酸A型受体活性，抑制谷氨酸兴奋性B.GABA受体激动剂，也作用于Na+通道——X西泮C.减少钠离子内流使神经细胞膜稳定——苯妥英钠D.阻滞电压依赖性的钠通道，抑制突触后神经元高频电位的发放——卡马西平E.GABA氨基转移酶抑制剂——加巴喷丁、氨己烯酸[5-6]A.苯妥英钠B.卡马西平C.丙戊酸钠D.乙琥胺E.地西泮5.对其他药物不能控制的顽固性癫痫仍有效6.适用于癫痫大发作持续状态X型题7.巴比妥类药物的不良反应包括A.后遗效应B.戒断综合征C.产生依赖性D.溶血反应E.有药酶诱导作用8.对癫痫大发作有效的药物有A.苯妥英钠B.苯巴比妥C.硫喷妥钠D.丙戊酸钠E.戊巴比妥第03讲抗抑郁药第三节抗抑郁药补充——为什么会得抑郁症？TANG简答：脑内兴奋性递质——5-HT（5-羟色胺）及NA（去甲肾上腺素）不足。一、药理作用与临床评价（一）作用特点抑制突触前膜对NA及5-HT的再摄取，提高突触间隙NA、5-HT浓度。81.选择性5-HT（5-羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）——西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀2.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂——瑞波西汀3.四环类——马普替林4.5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂——文拉法辛、度洛西汀5.三环类——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平6.去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药——米氮平7.5-HT受体阻断剂/再摄取抑制剂——曲唑酮8.单胺氧化酶抑制剂——吗氯贝胺1.选择性5-HT（5-羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）——西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀。不良反应——戒断反应：头晕、过度睡眠、精神错乱、梦境鲜明、神经敏感性增强、抑郁、恶心等。特别是帕罗西汀最易出现。在服用SSRI的妊娠妇女中，新生儿出现戒断反应——出生后啼哭不止、痉挛、肌张力增高、哺乳困难、呼吸窘迫。因此停药时应逐步减量然后终止。2.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂——瑞波西汀3.四环类——马普替林。机制：抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取。4.5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂——文拉法辛、度洛西汀。对难治性抑郁症的疗效明显