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执业药师《药学专业知识二》第1章精神与中枢神经系统疾病用药第一节镇静与催眠药一、药理作用与临床评价（一）作用特点中枢镇静催眠药包括巴比妥类、苯二氮䓬类和其他类三类。3.其他类药物有环吡咯酮类如佐匹克隆，其异构体有艾司佐匹克隆，作用于γ一氨基丁酸(GA-BA)受体，具有镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥等作用。另有γ一氨基丁酸a(GABAa)受体激动剂，如含有咪唑并吡啶结构的唑吡坦，而无抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥等作用。（二）典型不良反应1.巴比妥类常见嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象。药物依赖性，剥脱性皮疹，可能致死。2苯二氮䓬类常见嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、共济失调。（三）禁忌证1.严重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、贫血、未被控制的糖尿病、过敏者禁用巴比妥类药。（四）药物相互作用1．巴比妥类(1)本品为肝药酶诱导剂，可提高肝药酶活性，长期用药不但加速自身代谢，还可加速其他药物代谢。(2)在应用氟烷、甲氧氟烷等麻醉剂前有长期服用巴比妥类药的患者，可增加麻醉剂的代谢产物，增加肝毒性。肾脏中毒危险性增加。(3)抗惊厥药与苯妥英钠等内酰胺类药合用时，对其血药浓度的影响不定，因此需密切监测血浆药物浓度；(4)与中枢神经系统抑制剂或单胺氧化酶抑制剂合用，可引起神经系统抑制效应增强(5)与吩噻嗪类和四环类抗抑郁药合用，可降低抽搐阈值，增加中枢神经抑制作用。2.苯二氮卓类(2)与抗高血压药或利尿降压药合用，可增强降压效果。与钙通道阻滞剂合用，可使体位性低血压加重。二、用药监护（一）依据睡眠状态选择用药(2)对入睡困难者首选艾司唑仑或扎来普隆。(3)对焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者可选用氟西泮，或选用三唑仑。(4)对由精神紧张、情绪恐惧或肌肉疼痛所致的失眠，可选氯美扎酮，对由于自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠，可选用谷维素，(5)对睡眠时间短且夜间易醒早醒者，可选夸西泮，。(6)对忧郁型的早醒失眠者，在常用催眠药无效时，可配合抗抑郁药阿米替林和多塞平。(7)对老年失眠者，10%水合氯醛糖浆起效快。(8)为改善起始睡眠（难以入睡）和维持睡眠质量（夜间觉醒或早间觉醒过早），可选服唑吡坦、艾司佐匹克隆。（二）注意用药的安全性（三）关注巴比妥类的合理应用（四）关注老年人对苯二氨䓬类的敏感性和“宿醉”现象三、主要药品地西泮[典][基][医保（甲）]【适应证】用于焦虑、镇静催眠、抗癫痫和抗惊厥。佐匹克隆[医保]唑吡坦[医保（乙）]第二节抗癫痫药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.巴比妥类2.苯二氮䓬类主要为GABA受体激动剂。3.乙内酰脲类苯妥英钠。4.二苯并氮䓬类代表药有卡马西平、奥卡西平。5.γ一氨基丁酸类似物代表药有加巴喷丁、氨己烯酸。6.脂肪酸类代表药丙戊酸钠。（二）典型不良反应2.乙内酰脲类（苯妥英钠）常见行为改变、笨拙或步态不稳、思维混乱、共济失调、眼球震颤、小脑前庭症状、肌力减弱、嗜睡、发音不清、手抖、齿龈增生、出血及昏迷。不良反应与血浆药物浓度密切相关。3.二苯并氮蕈类（卡马西平）常见视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。少见变态反应、史蒂文斯一约翰综合征或中毒性表皮坏死松解症。4.脂肪酸类（丙戊酸钠）少见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制以致异常出血或瘀斑、肝脏中毒出现球结膜和皮肤黄染、胰腺炎、月经不规律及多囊卵巢、体重增加；（四）药物相互作用1．乙内酰脲类(4)苯妥英钠与卡马西平合用，可通过肝药酶诱导而降低卡马西平的血浆药物浓度；二、用药监护（一）提倡有规律用药（二）主要依据癫痫发作的类型选择用药(1)部分性发作：首选卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、丙戊酸钠或托吡酯。(2)全面性发作：强直阵挛性发作（大发作）：首选卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠或托吡酯。(3)失神性发作（小发作）：典型失神发作乙琥胺和丙戊酸钠是首选药，丙戊酸钠治疗可能与失神发作共存的特发性初期的全面强直性发作癫痫也非常有效。(4)强直肌阵挛发作：丙戊酸钠是首选药；(5)非典型失神，失张力和强直发作：丙戊酸钠、拉莫三嗪、氯硝西泮是首选药。（三）换药与停药应有专业医师的指导（四）关注特殊人群的安全性三、主要药品卡马西平[典][基][医保(甲/乙)]【适应证】用于治疗癫痫、躁狂症、三叉神经痛、神经源性尿崩症、糖尿病神经病变引起的疼痛；预防或治疗躁郁症。(2)老年人对本品较为敏感，可引起认知功能障碍、精神错乱、激动、不安、焦虑、房室传导阻滞或心动过缓，也可引起再生障碍性贫血。(3)用药前、后及用药时应监测全血细胞计数（血小板、网织红细胞）及血清铁检查。丙戊酸钠[典][基][医保(甲/乙)]【适应证】用于各种类型的癫痫，苯妥英钠[典][基][医保（甲）]【适应证】用于治疗强直阵挛性发作（精神运动性发作、颞叶癫痫）、单纯及复杂部分性发作（局限性发作）、继发性全面发作和癫痫持续状态；可用于治疗三叉神经痛、隐性营养不良性大疱性表皮松解症、发作性舞蹈手足徐动症、发作性控制障碍（包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过渡等的行为障碍疾患）、肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传导障碍等；本品也适用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。节第三节抗抑郁药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.三环类抗抑郁药突触前膜对5-HT及去甲肾上腺素的再摄取，代表药为阿米替林、丙米嗪、氯米帕明和多塞平。2.四环类抗抑郁药通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素的再摄取，代表药马普替林。3.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂本类药物主要通过选择性抑制5-HT的再摄取，增加突触间隙5-HT浓度，从而增强中枢5-HT能神经功能，本类药物除舍曲林口服吸收缓慢外，其他药物口服吸收均较良好。除西酞普兰、艾司西酞普兰外，均存在首关效应。戒断反应也是SSRI较常见的不良反应。特别是在半衰期较短的帕罗西汀中最易出现。4.单胺氧化酶抑制剂本类药通过抑制A型单胺氧化酶，减少去甲肾上腺素、5-HT及多巴胺的降解，增强去甲肾上腺素、5-HT和多巴胺能神经功能，而发挥抗抑郁作用。代表药为吗氯贝胺。5.5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂本类药物主要通过抑制5-HT及去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)再摄取，增强中枢5-HT能及NE能神经功能而发挥抗抑郁作用。代表药文拉法辛、度洛西汀。6.其他除上述抗抑郁药外还有去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药米氮平，增加NE和5-HT的间接释放，5-HT受体阻断剂／再摄取抑制剂曲唑酮选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂瑞波西汀（二）典型不良反应1.三环类抗抑郁药常见抗胆碱能效应；心律失常、溢乳、嗜睡、体重增加、心电图异常、性功能障碍等。2.四环类抗抑郁药常见抗胆碱能效应3.选择性5-HT再摄取抑制剂常见焦虑、震颤、嗜睡、睡眠异常（梦境反常、失眠）、欣快感等；少见多梦、感觉异常；偶见躁狂、精神紊乱、人格障碍、动作异常（抽搐、共济失调、战栗、肌阵挛）、癫痫发作；5-羟色胺综合征。当与曲坦类抗偏头痛药、单胺氧化酶抑制剂、苯丙胺等与本类药联合应用时，应警惕引发5-羟色胺综合征，应注意在停用单胺氧化酶抑制剂后14日才可应用，反之亦然。5．其他(1)文拉法辛常见嗜睡、失眠、焦虑、性功能障碍等；严重不良反应有粒细胞缺乏、紫癜：(2)度洛西汀常见嗜睡、眩晕、疲劳、性功能障碍等；(3)米氮平常见体重增加、困倦；严重不良反应有急性骨髓功能抑制；（三）禁忌证1．对选择性5-HT再摄取抑制剂及其赋形剂过敏者、正在服用单胺氧化酶抑制剂者禁用选择性5-HT再摄取抑制剂。（四）药物相互作用1.三环类抗抑郁药(2)本类药与单胺氧化酶抑制剂合用或先后用药，可引起严重不良反应，主要为5-羟色胺综合征4单胺氧化酶抑制剂(1)与加强单胺类神经功能药合用，可出现高血压危象或5-HT综合征等严重不良反应。二、用药监护（一）用药宜个体化（二）切忌频繁换药（三）换用抗抑郁药时要谨慎三、主要药品氟西汀[典][医保（乙）]Fluoxetine【适应证】用于抑郁症、强迫症以及神经性贪食症。帕罗西汀[典][基][医保（乙）]舍曲林[典][医保（乙）]西酞普兰[典][医保（乙）]氯米帕明[典][基][医保（甲/乙）]文拉法辛[典][医保(乙)]米氮平[典]度洛西汀[典]节第四节脑功能改善及抗记忆障碍药一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.酰胺类中枢兴奋药该类药可作用于大脑皮质，激活、保护和修复神经细胞，促进大脑对磷脂和氨基酸的利用，增加大脑蛋白质合成，改善各种类型的脑缺氧和脑损伤，提高学习和记忆能力。代表药有吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦。2.乙酰胆碱酯酶抑制剂本类药通过抑制胆碱酯酶活性，阻止乙酰胆碱的水解，提高脑内乙酰胆碱的含量，从而缓解因胆碱能神经功能缺陷所引起的记忆和认知功能障碍。代表药为多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲。3.其他类其他脑功能改善及抗记忆障碍药有胞磷胆碱钠、艾地苯醌、银杏叶提取物等。胞磷胆碱钠为核苷衍生物，可改善脑组织代谢，促进大脑功能恢复、促进苏醒。艾地苯醌可激活脑线粒体呼吸活性，改善脑缺血的脑能量代谢，改善脑内葡萄糖利用率，使脑内ATP产生增加，进而改善脑功能。银杏叶提取物可清除氧自由基生成，抑制细胞脂质过氧化，（二）典型不良反应1酰胺类中枢兴奋药(1)吡拉西坦常见兴奋、易激动、头晕和失眠等；第五节镇痛药一、药理作用与临床评价（一）作用特点麻醉性镇痛药依来源可分为三类：(1)阿片生物碱：代表药吗啡、可待因和罂粟碱。(2)半合成吗啡样镇痛药：如双氢可待因、丁丙诺啡、氢吗啡酮和羟吗啡酮等。(3)合成阿片类镇痛药：依据化学结构不同可分为四类：①苯哌啶类，如芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼等；②二苯甲烷类，如美沙酮、右丙氧芬；③吗啡烷类，如左啡诺、布托啡诺；④苯并吗啡烷类，如喷他佐辛、非那佐辛。阿片类镇痛药通过作用于中枢神经组织内的立体结构特异的、可饱和的阿片受体，选择性地抑制某些兴奋性神经的冲动传递，发挥竞争性抑制作用，从而解除对疼痛的感受和伴随的心理行为反应。阿片类受体按其激动后产生的不同效应可分为u、K、δ三种类型的受体。（二）典型不良反应常见呼吸抑制、支气管痉挛；少见瞳孔缩小、黄视；罕见视觉异常或复视。注射剂连续应用3—5日即产生身体和精神依赖性，1周以上可成瘾。抗利尿作用以吗啡最为明显，兼有输尿管痉挛时，可出现少尿、尿频、尿急和排尿困难。（三）禁忌证1．已知对吗啡过敏者、婴幼儿（缓、控释片）、未成熟新生儿、妊娠期及哺乳期妇女、临盆产妇以及呼吸抑制已显示发绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正前、麻痹性肠梗阻等患者禁用吗啡。（四）药物相互作用1．阿片类镇痛药与抗胆碱药尤其是阿托品合用，不仅加重便秘，还可增加麻痹性肠梗阻和尿潴留危险。2广谱抗生素头孢菌素、青霉素或林可霉素、克林霉素等诱发的伪膜性肠炎，出现严重的水泻时，不宜应用阿片类镇痛药，易引起毒物自肠腔排出缓慢，痊愈延迟。3．硫酸镁与阿片类镇痛药合用可增强中枢抑制，增加呼吸抑制和低血压风险。4．阿片类镇痛药可引起胃肠道蠕动减缓，括约肌痉挛，使甲氧氯普胺效应减低。5.单胺氧化酶抑制剂与阿片类镇痛药尤其是吗啡、哌替啶合用可发生严重的、甚至致死的不良反应。二、用药监护（一）监护妊娠期妇女的用药安全（二）减少生理或心理依赖性（三）规避不利的应用方法（四）监测用药过量和危象可静脉注射纳洛酮，必要时重复给药。（五）镇痛药的使用原则(1)口服给药，尽可能避免创伤性给药。(2)“按时”给药而不是“按需”给药。(3)按阶梯给药，对于轻度疼痛者首选非甾体抗炎药；对于中度疼痛者应选用弱阿片类药；对重度疼痛应选用强阿片类药。(4)用药应个体化，剂量应根据患者需要由小到大，直至患者疼痛消失，不应对药量限制过严，导致用药不足。三、主要药品吗啡[典][基][医保（甲/乙）]Morphine【适应证】吗啡注射液及普通片适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛；心肌梗死而血压尚正常者，可使患者镇静，并减轻患者负担；用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时