新生儿心律失常

新生儿心律失常卢燕玲主要内容相关基础知识（病因、分类、发病特点）窦性心动过缓、窦性心动过速房性早搏、室性早搏阵发性室上速阵发性室性心动过速心房扑动房室传导阻滞心律失常病因(1)各种器质性心脏病如先天性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病等(2)各种新生儿感染性疾病如新生儿肺炎、败血症、上呼吸道感染、肠道感染等(3)新生儿窒息缺氧是引起心律失常的常见原因，如孕母产前及产程中用药、胎儿脐带绕颈、头盆不称、宫内窘迫等皆可引起心律失常(4)水电解质平衡紊乱如低血钾、高血钾、低血钙、酸中毒等及某些药物如洋地黄等(5)新生儿心导管检查及心外科手术(6)健康新生儿可以发生心律失常，其原因可能与其传导系统发育不成熟有关心律失常分类(1)窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、病态窦房结综合征(窦房结功能不良)(2)异位搏动及异位心律：早搏、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速、心室扑动及颤动(3)传导异常：窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻、滞预激综合征心律失常发病特点(1)功能性及暂时性心律失常多见(2)常可自行消失，预后较年长儿及成年人好(3)心律失常的预后取决于引起心律失常的原发病窦性心动过速足月儿大于179～190次/min早产儿大于195次/min一般在220次/min以下窦性心动过速窦性心动过速一般不需治疗若为某些疾病引起者，应治疗原发病窦性心动过缓足月儿小于90次/min足月儿入睡时心率可慢至70次/min早产儿略低于足月儿窦性心动过缓窦性心动过缓主要治疗原发病心率70次/min，可给阿托品、异丙肾上腺素提高心率异丙肾上腺素0.1mg加入5%～10%葡萄糖50～100ml中静滴,速度为0.05-2ug/kg.min根据心率调整滴数房性早搏、室性早搏无原发病者一般预后较好，常在1个月内消失有原发病者应治疗原发病多无症状，一般不需要治疗若频发有发展为心动过速倾向者，应予药物治疗，常用者为普罗帕酮（心律平），用法为每次5mg/kg3～4次/d口服房性早搏室性早搏阵发性室上速无正常P波，QRS形态多数正常一般在230～320次/min心律规整匀齐，心率快阵发性室上速阵发性室上速的治疗半数以上不伴器质性心脏病，因此多数预后较好发作时如不及时治疗，可发生心衰。发作时间超过24h易发生心力衰竭称之为“需紧急治疗的良性心律失常”。阵发性室上速的治疗(1)刺激迷走神经：即用冰水浸湿的毛巾或冰水袋敷盖于患儿整个面部10～15s，给以突然的寒冷刺激通过迷走神经反射而终止发作，一次无效可间隔3～5min可再试1次阵发性室上速的治疗(2)药物治疗：①地高辛：对合并心力衰竭者也有效，用快速饱和法；足月儿饱和剂量0.03mg/kg，早产儿0.02mg/kg，静脉给药；首次剂量为1/2饱和量，余量分2次，8h内进入②普罗帕酮(心律平)：用量每次1～1.5mg/kg加入5%～10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射，如无效20min后可再重复1次③普萘洛尔(心得安)：更适用于室上性心动过速伴有预激综合征或QRS波增宽者，用量每次0.1mg/kg加入10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射④三磷腺苷(ATP)：快速静脉注每次3～5mg静脉注射，于5s内快速推阵发性室上速的治疗首选是维拉帕米（异搏定）普罗帕酮(心律平)是广谱抗心律失常药物，凡是心率快的心率失常均可使用，但是合并心衰则不能使用。若前药无效，可选用胺碘酮（可达龙）负荷量5mg/kg加入5%～10%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射，或40ug/kg.min*2小时，之后维持量，10-20ug/kg.min阵发性室上速的治疗以上药物静脉注射时必须同时心脏监护，如无监护条件也应边推注一边做心脏听诊，一旦心率突然下降转为窦性心律，则应即刻停止推药，以防发生心搏骤停。阵发性室上速的治疗(3)超速抑制：药物治疗无效者可给患儿放置食管电极进行食管心房调搏。给予超过室上性心动过速速率的超速起搏，此起搏抑制了引起室上性心动过速的异位节律点，然后停止起搏，窦房结恢复激动并下传，窦性心律恢复。(4)电击复律：药物治疗无效者，也可采取电击复律，即用体外同步直流电击术，剂量为5～15瓦秒，在心电监护下进行，术前应停用洋地黄1～2天阵发性室上速的治疗用以上方法转律后，为预防复发，可用地高辛维持治疗6个月至1年阵发性室性心动过速3个以上连续的室性期前收缩（室性早搏）QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反可见与QRS波无关的窦性P波心室率150～200次/min阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速新生儿少见是需要紧急处理的严重的心律失常，病情多较严重，有原发病的临床表现。由于室性心动过速，致心输出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表现，患儿面色苍白，心音低钝，血压下降，末梢循环不良。也可出现心源性脑缺血，致惊厥、昏迷等。心室率一般在200次/min以下阵发性室性心动过速首先为病因治疗利多卡因每次1mg/kg加入5%～10%葡萄糖20ml中静脉缓慢推注，必要时5～10min可再重复1次转律后静脉点滴维持，按每分钟0.02～0.05mg/kg苯妥英钠尤其对洋地黄中毒引起者，每次2～4mg/kg溶于生理盐水20ml中缓慢推注，如无效5～10min后可重复1次还可用普罗帕酮(心律平)或普萘洛尔(心得安)静脉注射，如药物治疗无效也可用直流转复阵发性室性心动过速若血流动力学稳定时，可首选利多卡因，但是不能口服维持浓度可先使用胺碘酮（可达龙）室上速与室速有时候很难鉴别，可选用胺碘酮（可达龙）被称为“最安全，最无效”心房扑动(1)F波的频率350～500次/min，呈波浪状或锯齿状(2)房室传导比例：可出现1∶1房室传导，多数为2∶1～3∶1传导。心室率150～250次/min，规则的、锯齿状的、形态一致的心房波心房扑动心房扑动1.先天性慢性房扑多在生后即出现，患儿多能耐受，一般治疗无效，可在1岁内自愈。2.阵发性房扑多在生后数周或数月后发生，应用抗心律失常药如洋地黄有效但易复发。心室率极快达250次/min以上，易致快速心律失常性心肌病、发生心力衰竭。如房室传导为2∶1或3∶1，患儿常可耐受，症状不明显，多于1岁之内自行消退，预后良好。房室传导阻滞新生儿期较常见的心律失常根据传导阻滞的严重程度，分为一度、二度、三度根据病因又可分为先天性、后天性房室传导阻滞三度房室传导阻滞，心室率缓慢者，导致心排血量减少，患儿可有呼吸困难、气促、面色苍白、四肢凉、血压下降、心源性脑缺血致惊厥昏迷（阿-斯综合征）第1心音强弱不等，系因为完全性房室分离，房室收缩不协调，致每搏心输出量不等所致。胸骨左缘可闻Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音及心尖区舒张期第3心音，系由心脏每搏输出量较高引起先天性三度房室传导阻滞大约40%伴有先天性心脏病，此时可听到先天性心脏畸形所引起的杂音房室传导阻滞先天性者多为三度房室传导阻滞，系由于胚胎发育异常及孕妇患自身免疫性疾病，免疫抗体损伤胎儿传导系统所致后天性者多由器质性心脏病如病毒性心肌炎、心肌病、先天性心脏病、感染、缺氧、电解质紊乱、药物如洋地黄中毒等所致一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞还可由迷走神经张力增高所致，亦见于正常新生儿房室传导阻滞①一度房室传导阻滞：表现P-R间期延长，正常新生儿P-R间期最高值为0.12s，超过此值可考虑为一度房室传导阻滞②二度房室传导阻滞：分为Ⅰ型及Ⅱ型Ⅰ型：P-R间期逐渐延长，最后窦性激动完全受阻，QRS脱落，以后又再下传，周而复始Ⅱ型：P-R间期恒定，QRS成比例脱落③三度房室传导阻滞：P波与QRS波互不相关，心室率慢而规则，约40～60次/min；QRS波形状取决于次级节律点的位置（次级节律点位置越低，QRS越宽大畸形，预后越差）三度房室传导阻滞房室传导阻滞的治疗(1)针对原发病进行病因治疗(2)如心率过慢或有自觉症状者，加用改善房室传导增快心率的药物①异丙肾上腺素0.1mg加入5%～10%葡萄糖50～100ml中静脉点滴根据心率调整滴数②阿托品每次0.01～0.03mg/kg，肌内或静脉注射③由心肌炎引起可加用糖皮质激素治疗，如异丙肾上腺素、阿托品等提高心率无效，可考虑经导管临时心脏起搏，待炎症消退、阻滞减轻或消失后停用激素房室传导阻滞的治疗先天性三度房室传导阻滞，如无症状不需治疗。但如出现下列情况即应安装永久性心脏起搏器：A.新生儿心室率50次/min，尤其是出现心源性脑缺血综合征者B.QRS时限延长并出现心力衰竭者小结心电图P波→有→窦性→无→非窦性QRS波→正常→窦性、室上性→畸形→室性P-R间期→短→过速→长→一度、二度房室传导阻滞→无规律→三度房室传导阻滞小结心动过速→西地兰快速饱和法→普罗帕酮（心律平）心动过缓→无症状→观察→有症状→升心率→阿托品→异丙肾上腺素谢谢大家！2012年12月