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《社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南》解读背景我国CAP指南更新背景•近十年来我国CAP重要病原菌耐药谱有变化，新的肺炎病原体陆续被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据，但现阶段，我国CAP诊治中还存在诸多问题•因此，中华医学会呼吸病学分会对2006年版的指南进行修订更新，更好地指导我国CAP的临床诊治工作中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2006版1.CAP的临床诊断依据2.CAP的病原学诊断3.CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价4.CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议5.CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握6.预防2016版1.CAP的定义和诊断2.CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准3.CAP病原学诊断4.CAP抗感染治疗5.CAP的辅助治疗6.CAP治疗后评价和处理、出院标准7.特殊类型CAP8.预防主要内容(前后两版对比)我国CAP指南更新主要内容明确提出成人CAP诊疗6步法成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢更新内容中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎定义成人CAP发病率及病死率•美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁发病率最高，达16.4/1000人/年•我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2008年我国肺炎2周的患病率为1.1‰，较2003年(0.9‰)有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万•欧洲及北美国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高•日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年•CAP病死率随患者年龄增加而升高−日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%•CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关−德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%−而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体致病原•肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体•其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌•铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见检出率(%)1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-82.BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.检出率(%)•纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1n=665•一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2革兰阴性菌检出率较低CAP的病原菌流调1肺炎克雷伯菌6.1%大肠埃希菌1.6%铜绿假单胞菌1%重症CAP的病原菌流调2肺炎克雷伯菌13.6%大肠埃希菌6.1%产ESBLs菌株4.54%1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1)3-82.陈旭岩等.中国急救医学,2013;33(6)511-515..3.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.致病原•多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2，且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者3(肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位和第二位致病原)•我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌1.赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-222.CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,2015,191(11):1265-1272.3.YayanJ.DrugDesDevelTher,2014,8:1733-1743.4.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33(7):1065-1079.红霉素耐药率(%)与其他国家不同我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高肺炎链球菌耐药n=643例患者n=100例患者n=79菌株n=33项研究1234•2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%1.TaoLLetal.ChinMedJ(Engl),2012,125(17):2967-29722.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(01):3-8耐药率(%)耐药率(%)全国多中心研究：我国肺炎链球菌耐药现象严重纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测22004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1肺炎链球菌耐药CARTIPS研究：我国肺炎链球菌对不同药物耐药率比较1.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(2):113-1192.赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22收集2009--2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌1收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌2大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势呼吸喹诺酮耐药率较低，无明显变化耐药率(%)肺炎链球菌耐药与其他国家不同我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高1.CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014.2.EshaghiAetal.EmergInfectDis,2013,19(9)1525-1527.3.DumkeRetal.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6)613-616.4.PereyreSetal.ClinMicrobiolInfect.2013Apr;19(4)E212-75.DiazMHetal.JClinMicrobiol,2015,53(1)124-130大环内酯类药物耐药率(%)n=91n=99n=94n=199n=7512345肺炎支原体耐药我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者时间(年份)研究介绍对红霉素耐药率对阿奇霉素耐药率尹玉东，曹彬等12010-2012收集北京地区3家医院就诊的CAP患者321例，分离出肺炎支原体53株71.7%60.4%曹彬22008-2009纳入肺炎支原体感染患者356例，分离肺炎支原体67株69%—李晓明32009–2012纳入住院的CAP患者2859例，肺炎支原体培养阳性575例58.9-62%54.9-56.1%•研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%1.尹玉东,曹彬,王辉等.中华结核和呼吸杂志,2013,36(12)954-958.2.CaoBetal.ClinInfectDis,2010,51(2)189-1943.李晓明,汪丽珠,龚国富.临床内科杂志,2014,31(2)113-115.肺炎支原体耐药•肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率耐药率(%)我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者肺炎支原体耐药肺炎支原体和肺炎链球菌流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金葡菌铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见有基础疾病者肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌病毒耐药与国外不同成人CAP病原学特点CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现•胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血②发热③肺实变体征和(或)闻及湿啰音④外周血白细胞（WBC）10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移•符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.患者诊断CAP是否成立非感染患者感染患者及时经验性选择抗菌药物治疗动态评估CAP经验性抗感染效果病原学检查CAP诊治思路（流程）评估CAP病情严重程度选择治疗场所治疗后随访，健康宣教推测CAP可能的病原体及耐药风险中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.213456•判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.非感染性肺疾病肺水肿肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病第一步：判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所•指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.评分系统特点CURB-65评分•简洁、敏感性高、易于临床操作CRB-65评分•适用于不方便进行生化检测的医疗机构PSI评分•判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高•评分复杂CURXO评分•用于预测急诊重症CAP的简单评分方法SMART-COP评分•大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性C-意识障碍U-尿素氮7mmol/lR-呼吸频率≥30/minB-血压(收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg)年龄≥65周岁评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗应用CURB-65评分系统：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的CAP患者中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.低危中危高危革兰阴性菌CAP中地位如何？重症CAP诊断标准主要标准：1、需要气管插管行机械通气治疗2、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准：1、R≥30次/分2、氧合指数≤250mmHg3、多叶肺浸润4、意识障碍和/或定向障碍5、血BUN≥7.14mmol/L6、收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏符合以上1项主要标准或≥3项次要标准的CAP可诊断为重症CAP1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在CAP中地位如何？2CAP常见病原