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1元氏县2015年居民健康档案服务管理实施方案一、工作目标总目标：全县建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度，实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为裁体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。提高居民健康档案信息管理水平。具体目标1、2014年城乡居民纸质档案建档率≥90%，2、2014年城乡居民电子档案建档率≥75%，3、2014年城乡居民健康档案合格率≥95%，4、2014年城乡居民健康档案动态使用率≥55%。二、主要内容、覆盖范围（一）主要内容：免费为城乡居民建立纸质和电子健康档案服务。严格执行卫生部制定的居民健康档案管理规范，结合我县实际，必要时制定补充规定。统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案使用等。对已建立的居民电子健康档案应在1年内逐步更新，使其达到新的要求和规定。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。①个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。②健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。③重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。④其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。2（二）范围与对象：范围为全县辖区，服务对象为常住居民，以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。三、居民健康档案的建立方式乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。（一）辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。（二）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要录入或填写相应记录单，0-6岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生访视时建立健康档案；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医务人员在早孕诊断确认后建立健康档案。（三）已建立居民健康档案的居民，应由镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过以上方式将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，统一归档存放，并录入电子健康档案。四、居民健康档案的使用（一）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，填写相关记录表单，在电子档案信息系统录入、更新和补充相应记录内容。（二）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，再录入电子健康档案信息系统。（三）需要转诊、会诊的服务对象，由责任医生填写转诊、3会诊记录。（四）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。五、居民健康档案的终止（一）终止缘由为迁出、失访、死亡等，均需记录日期。（二）迁出管辖区域，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。（三）孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡填报死亡报告卡，要记录死亡时间，死亡者档案也需长期保存。六、居民健康档案管理（一）提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专（兼）职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。（二）健康档案管理要具有必需的档案用房，配备档案装具，各类记录表单按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责电子健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。（三）基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（四）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结台的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（五）居民健康档案统一编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇为范围，村（居）委会为单位，编制农村居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。（六）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医4务人员填写。（八）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提书面申，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。（九）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，对造成档案流失、损毁的，依法追究责任。七、主要评价指标1、健康档案建挡率=建档人数／辖区内常住居民数×100%2、电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数／辖区内常住居民数×100%3、健康档案合格率=抽查填写合格的档案份教／抽查档案总份数×100%。4、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数／抽查档案总份数×100%。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。5元氏县2015年0-6岁儿童健康管理实施方案一、工作目标总体目标：通过实施0-6岁儿童健康管理服务，为全县0-6岁儿童提供健康保健服务，及时发现高危儿、体弱儿，通过逐级转诊、动态管理、有效管理，减少健康危险因素，促进婴儿健康成长，提高0-6岁儿童健康管理率，降低儿童死亡率。具体目标：1、新生儿访视率≥90%；2、儿童健康管理率≥90%；3、儿童系统管理率≥88%。二、服务范围、对象全县辖区内居住的所有0-6岁儿童。三、服务内容根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中的《0-6岁儿童健康管理服务规范》规定，免费为全县0-6岁儿童提供保健服务。（一）新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内，乡镇卫生院、村卫生室、县妇幼保健院到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。为新生儿测量体温、记录其出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，填写知情同意书、告知家长到原分娩助产单位或县妇幼保健院补筛。（二）新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种6乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、县妇幼保健院进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评估。（三）婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在乡镇卫生院、县妇幼保健院进行，偏远地区可在村卫生室进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。结合儿童预防接种时间增加随访次数，特别是2、4、5、15月龄时。随访服务内容包括询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在儿童6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。同时为满足生长发育监测的需要，除上述规定的访视和随访时间外，在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时，应对其进行体重、身长测量，并将结果记录在生长发育监测图上。（四）学龄前儿童健康管理：为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。（五）健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。(六)儿童健康管理服务信息及时填写居民健康档案和《儿7童保健手册》，录入石家庄市妇幼卫生信息系统、居民健康档案信息系统。四、服务要求（一）开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室必须具备所需的基本设备和条件。（二）从事儿童健康管理工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。1.中专以上学历；2.助理及以上执业医师资质；3.取得石家庄市妇幼卫生专业技术培训合格证；4.专职从事儿童保健工作。（三）按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行儿童健康管理。（四）加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。（五）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。（六）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。五、职责分工乡镇卫生院职责：承担辖区0-6岁儿童保健管理，承担与机构职责、功能相适应的儿童保健健康教育和技术服务。掌握辖区内各项儿童保健服务与健康状况数据的收集、上报和反馈；对村卫生室的儿童保健服务、信息收集、相关监测等工作进行指导和质量控制。定期总结全乡镇0-6岁儿童保健管理情况并上报县妇幼保健院。开展健康教育，普及妇幼保健知识。村卫生室职责：在乡镇卫生院指导下，开展或协助开展儿童保健健康教育和服务，收集和上报儿童保健服务与健康状况数据。六、主要评价指标1、新生儿访视率=年度辖区内接受1次及以上访视的新生8儿人数/年度辖区内活产数×100%2、儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％3、儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％元氏县2015年孕产妇健康管理实施方案9一、工作目标总体目标：通过实施孕产妇健康管理项目，进一步提高孕产妇健康管理覆盖率和系统管理率，使孕产妇能够享受到更好更规范的保健服务，全面提高孕产妇健康水平。具体目标：1、早孕建册率≥62%；2、系统管理率≥90%；3、产后访视率≥90%。二、服务范围与对象全县辖区内所有孕产妇。三、服务内容（一）乡镇卫生院、村卫生室掌握辖区育龄妇女情况，进行国家基本公共卫生服务项目的宣传，督促和协助孕12周前孕妇到县妇幼保健院为其建立《孕产妇保健手册》、《母子保健卡》，信息录入《石家庄市妇幼保健信息系统》；乡镇卫生院、村卫生室为其建立孕妇健康档案，填写第1次孕早期随访相关记录，录入居民健康档案信息系统。1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查。建议进行B超检查确定妊娠及大小，进行血型、尿常规、肝功能、乙肝五项、血糖、抗体效价、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查及心电图等辅助检查。2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，进行高危因素的初筛及登记，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，做好记录，2周内随访。乙肝孕妇产前10统一由县妇幼保健院按照《石家庄市传染病孕妇管理方案》实施管理。（二）乡镇卫生院、村卫生室掌握辖区内孕妇情况，对孕16～20周、21～24周的孕妇各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导，填写相关记录，信息录入石家庄市妇幼保健信息系统、居民健康档案信息系统。1、孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，