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肺栓塞重点提示1，肺栓塞类型（最常见类型）2，肺栓塞症状3，肺栓塞诊断（疑诊---确诊---求因）4，治疗（溶栓）肺栓塞概述肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称包括：PTE（血栓栓塞）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞。概述肺血栓栓塞症是肺栓塞中的最常见类型主要来源于深静脉血栓形成。最常见为下肢。后果：急性肺源性心脏病。肺梗死肺血栓栓塞症是A.肺栓塞最常见的类型B.来自动脉系统或左心的血栓栓塞肺动脉或其分支C.以呼吸功能亢进为主要临床表现D.有冠状动脉循环功能障碍E.可引起心肌梗死[答疑编号700262090101]【答案】A危险因素原发性和继发性两类。1.原发性危险因素多由遗传变异引起，常见于抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常。2.继发性危险因素应激+制动+高凝常见于创伤／骨折、外科手术后、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、吸烟、妊娠／产褥期、血液黏滞度增高、血小板异常、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、因各种原因的制动／长期卧床、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症、植入人工假体和高龄等。其中年龄可作为独立的危险因素临床表现“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）常见症状有：①呼吸困难及气促；②胸痛；③晕厥；④烦躁不安、濒死感；⑤咯血，常为小量咯血；⑥咳嗽、心悸。并不多见呼吸困难低血压+晕厥常见体征包括：①呼吸急促（最常见）、发绀②心率增快、血压下降甚至休克、③可伴发热，多为低热诊断程序包括疑诊、确诊、求因三个步骤。（1）疑诊：①存在危险因素的患者制动、高凝、创伤应激患者②出现不明原因的下列症状呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，单侧或双侧不对称性下肢肿胀可疑患者的辅助检查1）动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症2）心电图：最常见的改变为窦性心动过速。可出现V1～V4的T波倒置和ST段异常、SIQⅢTⅢ3）X线胸片4）超声心动图5）血浆D-二聚体：阴性可基本除外急性PTE阴性可基本除外注意区别：COPD血气特点低氧+二氧化碳增多肺栓塞血气低氧+低碳酸血症左正常右COPD肺栓塞常见的血气分析特点A.血氧分压低，二氧化碳分压正常B.血氧分压低，二氧化碳分压低C.血氧分压低，二氧化碳分压高D.血氧分压正常，二氧化碳分压高E.血氧分压正常，二氧化碳分压低[答疑编号700262090102]【答案】B心电图：SⅠQⅢTⅢ男，62岁。左侧胸痛伴呼吸困难1天。疼痛呈持续性锐痛，无放射痛、发热。查体：BPll0／80mmHg，呼吸急促。口唇发绀，双肺未闻及干湿啰音，P2亢进，各瓣膜区未闻及杂音，左下肢水肿。血气分析：PaCO230mmHg,PaO245mmHg胸痛最可能的原因是A.肺炎B.气胸C.肺梗死D.胸膜炎E.心绞痛[答疑编号700262090103]【答案】C（2）确诊：1）放射性核素肺通气／灌注扫描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损2）螺旋CT：CT肺动脉造影能够发现段以上肺动脉内的血栓，是常用的PTE确诊手段之一。3）磁共振显像（MRI）可用于对碘造影剂过敏的患者4）肺动脉造影肺动脉主干左、右主肺动脉血栓右肺动脉主干血栓（3）求因进行体检，并安排静脉超声检查、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影（CTV）、MRl静脉造影（MRV）、肢体阻抗容积图（IPG）等手段，以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。治疗1.一般处理与呼吸循环支持治疗。2.溶栓3.抗凝4.手术溶栓治疗（1）适用证：①大面积PTE患者；②对于次大面积PTE.若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议。（2）溶栓的时间窗：一般定为14天以内。（3）并发症：主要为出血。最严重的是颅内出血适应症：14天+大面积小结溶栓时间窗心梗：6—12H内肺栓塞：2周内肺栓塞的溶栓时间窗是A.12小时B.24小时C.3天D.7天E.14天[答疑编号700262090104]【答案】E（4）溶栓治疗禁忌证：①绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血；②相对禁忌证：1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100×109／L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤溶栓治疗适用于A.疑诊肺血栓栓塞症患者B.大面积肺血栓栓塞症患者C.有溶栓禁忌证的次大面积肺血栓栓塞症D.血压和右心室功能正常患者E.颅内出血患者[答疑编号700262090105]【答案】B（5）溶栓药物：常用的有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。抗凝治疗抗凝血药物主要有肝素、低分子肝素和华法林国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）一般口服华法林的疗程至少为3～6个月并发症是出血，一旦发生可用维生素K拮抗。手术肺动脉血栓摘除术。肺动脉导管碎解和抽吸血栓。放置腔静脉滤器。