2011ESCNSTE-ACS指南解读

2011ESC《NSTE-ACS诊治指南》解读2011ESC《非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南》囊括11项要点：应动态观察高敏肌钙蛋白；血糖和血常规也是判断预后的标准；临床证据还应包括出血危险评分；早期常规应用β受体阻滞剂缺乏循证学证据；对多种P2Y12受体拮抗剂的建议；不建议上游常规应用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂；磺达肝葵钠联合应用普通肝素预防导管血栓；低分子肝素应用建议不变：强化抗栓治疗应当预防出血；应个体化多学科处理多支病变；低体重患者尤其要调整药物剂量。1、PCI策略由发病时间和病情决定对早期稳定且选择早期冠脉造影的NSTE-ACS患者，其进行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确。早期或立即对不稳定冠脉病变行心导管检查及血运重建可防止缺血事件，相反，术前强化抗栓治疗可能减低血栓负荷，稳定斑块，改善冠脉介入治疗时的安全性，同时降低围手术期缺血并发症（图1）。基于3个比较NSTE-ACS患者早期和延迟PCI的研究，建立了ESC新指南推荐意见的基础。ISAR-COOL试验烙410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或肌钙蛋白增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6h或3～5d进行冠脉造影；3Od随访发现，早期造影组患者的一级终点（死亡或大块心肌梗死）较延迟组显著减低(5.9%vs.11.6%,P=0.04)。TIMACS试验入选了24h内发作心绞痛且60岁、心脏标记物增高或缺血性心电图改变的患者，并随机分为早期介入组（平均14h内干预）和延迟介入组（至少36h后干预，平均50h）。各例接受抗栓治疗包括阿司匹林、氯毗格、肝素或磺达肝葵钠以及GPⅡb/Ⅲa抑制剂（23%）。结果显示，与延迟介入组一级终点轻度减低(9.6%vs.11.3%，P=0.15)但二级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减低(9.5%vs.12.9%，p=0.003)，主要由于早期介人组顽固性缺血减少(1.0%vs.3.3%．P140的NSTE-ACS患者，早朝介入治疗使一级心肌缺血终点发生率明显降低（从21.0%降至13.3%．P=0.006）；GRACE风险积分140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似(7.6%vs．6.7%，P=0.48)。但是，ICTUS研究.1200例患者，随访5年）显示，NSTE-ACS患者早期(24～48h)或选择性介入治疗策略的死亡或心肌梗死发生率差异无统计学意义。难治性心绞痛或血液动力学或心电不稳定的NSTE-ACC患者（无严重合并症或无反指征时），应尽早行冠脉造影剪血运重建(I，B)；最初稳定但发生临床事件高风险能NSTE-ACS患者（无严重合并症或血运重建反指征），也卮尽早冠脉造影或血运重建。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，选择早期介入(入院12～24h内)较延迟介入更为合理。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗，以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定。严重合并症患者（例如肝功能和肺功能衰竭、癌症），不主张早期介入干预策略（即诊断性冠脉造影和血运重建），此时，血运重建和合并症的风硷可能超过血运重建的益处。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建。大量的研究显示，NSTE-ACS患者PCI术前给予大剂量他汀类药物，并术后持续治疗，可显著降低围术期心肌梗死和无复流并发症，并使近期和远期临床预后改善。2、抗血小板治疗：注意分层策略指南指出，NSTE-ACS溶栓治疗是反指征(Ⅲ，A)。NSTE-ACS患者就诊后应尽快给予阿司匹林负荷量(150～300mg)，且如能耐受，则长期持续治疗(75～100mg/d)。对阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）。对胃肠道出血史或胃溃疡患者，推荐使用质子泵抑制剂(PPI)，但尽量不用奥美拉唑，对其他有多个危险因素患者（幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应用PPI。1)中或高危及拟行早期冠脉介入治疗(PCI)的NSTE-ACS患者入院后应尽快给予双联抗血小板治疗，除阿司匹林外，在PCI前加用氯吡格雷(300～600mg)或术后1h内普拉格雷(60mg)或静脉应用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂替罗非班。对接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，术后氯吡格雷(75mg/d)或普拉格雷(10mg/d)维持治疗至少12个月。2)早期保守治疗的NSTE-ACS患者入院后迅速开始阿司匹林治疗，加用氯吡格雷（负荷量后每日维持量），并持续3～12个月。假如反复发作心绞痛或心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常，则应行诊断性冠脉造影。且造影前应用GPⅡb／Ⅲa抑制剂是合理的。对拟行早期PCI的患者，如选用比伐卢定抗凝治疗或术前至少6h给予氯吡格雷时（300mg或以上），则不用GPⅡb／Ⅲa抑制剂。出血风险低、冠脉旁路移植术(CABG)可能性小、拟行PCI的NSTE-ACS患者入院后也可给予普拉格雷(60mg)。对已接受阿司匹林和一种噻吩吡啶类药物拟行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如Tn增高、糖尿病、ST段明显压低），同时出血风险较小时，应考虑上游静脉给予GPⅡb／Ⅲa抑制剂(Ⅱb，B)。对明确的NSTE-ACS并行PCI的患者，如出血风险较小时，则术前负荷量氯吡格雷(600mg)，随后(150mg/d)治疗6天，最后(75m/d)维持。3)不拟行PCI的NSTE-ACS患者不应使用阿昔单抗；对缺血事件低危（TIMI记分≤2）的NSTE-ACS患者，给予阿司匹林和氯吡格雷治疗时，不用上游使用GPⅡb／Ⅲa抑制剂。既往卒中和（或）TIA的拟行PCI患者，用普拉格雷作双重抗血小板治疗可能有害。4)早期保守治疗的NSTE-ACS患者以后也不需要诊断性冠脉造影『例如复发性心肌缺血和（或）临床症状、心力衰竭或严重心律失常]的患者，则应行负荷激发试验。如激发试验表明患者并非低危，则应行诊断性冠脉造影；如为低危，则嘱患者继续长期阿司匹林治疗，氯吡格雷至少1个月（最好至1年），停用GPⅡb／Ⅲa抑制剂，继续应用普通肝素48h或低分子量肝素或磺达肝葵钠8d。假如出血并发症超过抗血栓疗效，则应考虑尽旱停药。5)冠脉造影后拟行CABG的NSTE-ACS患者可继续应用阿司匹林；术前应停用氯吡格雷5d或普拉格雷7d。CABCJ术前4h停用GPⅡb／Ⅲa抑制剂替罗非班。但CABG术前可继续应用普通肝素；12—24h前停用依诺肝素，必要时给予普通肝素；24h前停磺达肝葵钠，必要时给予普通肝素；术前3h停用比伐卢定，必要时给予普通肝素。6)高危患者例如Tn增高和（或）其他高危患者，PCI前静脉应用GPⅡb／Ⅲa抑制剂。但如准备选用比伐罗定或6h前已接受至少氯吡格雷时(300mg)，则不用GPⅡb／Ⅲa抑制剂。如左室射血分数(LVEF)40%，则行激发试验。对无并发症的患者，PCI后应停用抗凝治疗。7)血小板功能试验NSTE-ACS（或PCI后）患者接受噻吩吡啶类药物治疗时，可考虑行血小板功能试验以测定血小板抑制反应，因测定结果可能影响疗效；对NSTE-ACS患者（或PCI后）可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定。8)氯吡格雷与PPI联合应用在适当的临床情形下，氯吡格雷可与PPI联合应用（尽量不与奥美拉唑联用），但需注意风险与益处的平衡。9)恢复期和长期抗血小板治疗接受药物保守治疗但未置入支架的NSTE-ACS患者，应长期阿司匹林(75～162mg/d)，氯吡格雷(75mg/d)至少1个月，最好1年。当存在阿司匹林反指征（过敏）或胃肠道不能耐受（尽管应用胃黏膜保护药物）时，应给予氯吡格雷（75mg/d）。2011ESCNSTE-ACS指南解读诊断与危险分层指南更新证据级别提升对疑似NSTE-ACS患者，应据病史、症状、体格检查、心电图和生物标志物结果进行诊断及短期缺血/出血危险分层（Ⅰ/A）。新增建议①推荐对所有患者行超声心动图评估左室局部和总体功能，以诊断及鉴别诊断；②急性冠脉综合征（ACS）患者更适于收入胸痛中心或冠状动脉护理中心诊疗（Ⅰ/C）；③建议应用风险评分（如GRACE、CRUSADE评分，后者首次获指南推荐，用于预测大出血风险）评估预后及出血风险（Ⅰ/B）；④在可检测高敏肌钙蛋白（hsTn）情况下，推荐快速排除流程（Ⅰ/B）；⑤患者罹患冠心病的可能性低至中等，且肌钙蛋白和心电图结果不能确诊时，冠状动脉CT可被考虑作为侵入性造影替代手段用于排除ACS（Ⅱa/B）。推荐hsTn测定以促进早期诊断肌钙蛋白（Tn）在确立心肌梗死的诊断和危险分层方面具有重要作用。我们知道，诊断心肌梗死的心肌Tn界值为超过正常参考人群的第99百分位数（正常参考值上限），同时测定的不准确性（变异系数）的参考值上限≤10%。而长期以来所应用的传统Tn检测方法无法满足准确性方面的要求。新版指南指出，hsTn或超敏Tn检测技术与传统测定方法相比，不仅检测低限低10~100倍，还能满足分析的准确性要求。hsTn检测的优越性在前瞻性研究中得到了证实，尤其在胸痛早期患者。研究显示，入院时单次测定hsTn对心肌梗死的阴性预测值95%，与多次的传统Tn检测相当或更好。只有极少数胸痛早期患者可能出现假阴性。对这部分患者在发病后3h内进行二次检测时，hsTn诊断心肌梗死的敏感性可以达到100%。由于诊断敏感性高，测定hsTn有助于早期发现心肌损伤，早期诊断ACS。这可能促使NSTE-ACS诊疗策略向着早期诊断、上游治疗以及改善预后等方面发展，有助于减少严重并发症（如心源性休克）的发生。虽然新版指南强调了hsTn检测在NSTE-ACS确诊和危险分层方面发挥的核心作用，但遗憾的是，这一检测技术尚未在国内多数基层医院广泛开展。床旁生物标志物检测有助于早期诊断指南指出，快速诊断NSTE-ACS并给予合适治疗至关重要。床旁即时检测能在最短时间内测定生物标志物。中心实验室不能一致在60min之内提供检查结果时，应进行Tn的即时检测。阅读检测结果不需特殊的技能或更长时间的训练。因此，经过足够训练之后，医疗小组的很多成员都能够做这样的检测。再次强调GRACE风险评分的重要性与2007版指南一致的是，新版指南再次强调了应用GRACE风险评分评估NSTE-ACS患者的预后（I/B）。GRACE评分是从全球急性冠脉综合征登记研究衍生出的一项旨在评估住院期间及出院后长期死亡/心肌梗死再发风险的预测工具，是帮助医生合理选择早期治疗策略（介入或保守治疗）的重要依据。GRACE评分所依据的9大指标（年龄、心力衰竭史、心肌梗死史、静息心率、收缩压、心电图ST-T改变、血肌酐、心肌酶谱、是否接受再灌注治疗等）较容易获得，同时其预测效能经过多项研究的充分论证。依据GRACE风险评分，医生能够对NSTE-ACS患者实现准确的危险分层，从而预测短期和中期缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高双联抗血小板、降压、调脂等药物治疗的依从性。另外，指南指出，当GRACE评分与生物标志物[如氨基端-脑利钠肽原（NT-proBNP）]联合时能够进一步改善GRACE评分对远期风险的预测。除了就诊时需评价GRACE评分之外，在随后的治疗当中还应当对此评分进行重复评价。国内开展的调查显示，GRACE评分是医生公认的评估缺血风险较好的工具，遗憾的是，目前临床实践中GRACE评分的开展使用较不理想。事实上，据一些调研数据显示，在门诊只有50%的医生选择对不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）患者测定GRACE评分来进行危险分层。而一些观察性研究结果表明，NSTE-ACS患者出院后坚持12个月双联抗血小板治疗的比例不足30%，由此可见，此类患者的长期死亡/缺血事件再发