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附件1成都市医疗保险定点医药机构协议管理申请表单位名称单位地址法人代表电话主要负责人电话联系人电话所有制形式机构类别□医院□门诊部□诊所□零售药店基本账户开户银行基本账户账号零售药店医疗机构（医院、诊所、门诊部）零售药店药品经营许可证号零售药店GSP认证号医疗机构执业许可证号医疗机构收费级别医疗机构审批部门法人代表签字单位盖章年月日年月日
