22章抗心律失常药-付晖.

第章22药理学教研室付晖抗心律失常药窦房结房室结房室束浦肯野纤维结间束心脏起搏传导示意图概述心律失常的分类:快速型:缓慢型:心律失常的治疗:非药物治疗药物治疗起搏器电复律导管消融手术心律失常的定义:心跳频率和节律异常阿托品,异丙肾上腺素第一节心律失常的电生理基础正常心肌电生理心律失常发生机制1.心肌细胞膜电位的离子基础静息电位动作电位第一节正常心肌电生理400+3023mv-90-70APD10相：除极或去极过程细胞兴奋(Na+内流)1相：快速复极初期（K+外流）3相：快速复极化末期（K+外流）4相：静息期自律性细胞:缓慢去极化2相：平台期（Ca2+、少量Na+内流、K+外流）心肌动作电位及离子转运第一节正常心肌电生理跨膜离子流与RP和AP的关系2.自律性在无外来刺激的条件下,心肌细胞自动产生节律性兴奋的特性。动作电位4相自动除极速率（斜率）决定自律性快慢。第一节正常心肌电生理慢反应自律细胞：包括窦房结及房室结，4相自动除极是钠钙交换电流,延迟钾电流以及L-型和T-型钙电流共同参与的结果。快反应自律细胞：心房传导组织、房室束及浦氏纤维，4相自动除极速率主要由起搏电流决定。HeterogeneousAPsinheart103.膜反应性和传导速度膜反应性指动作电位0期去极化的最高速率，代表钠/钙通道的活性；膜反应性高则传导速度快一般膜电位绝对值大，膜反应性高，0相上升速率快，动作电位振幅大，传导速度快。第一节正常心肌电生理4.有效不应期+40+200-20-40-60-80-1001234abcd001234(A)(B)ARPAPDERP+40+200-20-40-60-80-1001234abcd0+40+200-20-40-60-80-100+40+200-20-40-60-80-1001234abcd01234abcd00123401234(A)(B)ARPAPDERP第一节正常心肌电生理（一）冲动形成障碍自律性增高和异位起搏点后除极和触发活动第一节心律失常发生机制兴奋性与自律性窦房结自律性增高后除极和触发活动abc0-90abc0-90ab0-90ab0-90mVt(s)01234正常动作电位后除极和触发活动mVt(s)23早后除极与触发活动早后除极(EAD)特点：•发生在完全复极之前的2相或3相中；•主要由Ca2+内流增多引起；药物、低血钾均可引起•最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动ABmVt(s)44迟后除极触发活动BA1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极(DAD)特点：•发生在完全复极的4相中（舒张早期）；•细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；•最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。（二）冲动传导障碍传导减慢、传导阻滞折返第一节心律失常发生机制浦肯野纤维AC支AB支心室肌正常折返形成折返的条件：1.环形传导通路；2.单向传导阻滞；3.传导的时间足够长；4.邻近组织ERP长短不一。第一节心律失常发生机制消除折返ACB减低膜反应性变单向阻滞为双向阻滞消除折返增高膜反应性取消单向阻滞消除折返第一节心律失常发生机制消除折返抗心律失常药的基本电生理作用一、降低自律性1.抑制4相Na+或Ca2+内流，降低4期自动除极化斜率，降低自律性。2.促进4相K+外流，增大最大舒张期电位，降低自律性。3.抑制Na+或Ca2+通道，上移阈电位。4.抑制3相K+外流，延长APD二、减少后除极和触发活动抗心律失常药的基本电生理作用1.促进3相K+外流，↓早后除极2.抑制Ca2+内流,↓早后除极3.抑制Na+或Ca2+内流,↓迟后除极三、消除折返激动1.使单向传导阻滞变为双向传导阻滞2.取消单向传导阻滞，终止折返3.促使临近细胞ERP趋向均一，防止折返发生绝对延长ERP相对延长ERP抗心律失常药的基本电生理作用aERP绝对延长bERP相对延长I类：钠通道阻滞药IA类:奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺IB类:利多卡因、苯妥英钠和美西律IC类:氟卡尼、普罗帕酮II类：β-受体阻断药普萘洛尔Ⅲ类：延长复极的药物胺碘酮、索他洛尔IV类：钙通道阻滞药维拉帕米、地尔硫卓第二节抗心律失常药物的分类---VaughanWilliams分类法第三节常用抗心律失常药㈠Ⅰ类钠通道阻滞药代表药钠通道APA钾通道APDⅠa类奎尼丁↓↓↓↓↓↓↑↑Ⅰb类利多卡因↓↓↑↓Ⅰc类普罗帕酮↓↓↓↓↓↓↓↑奎尼丁(Quinidine)适度阻滞钠通道，降低膜反应性、减慢传导降低心肌细胞膜对K+、Ca2+的通透性，延长APD和ERP阻断α受体和M胆碱受体作用广泛31【药理作用与机制】奎尼丁(Quinidine)α受体阻断：血管扩张，血压下降，反射性兴奋交感神经抗胆碱：显著，心室率加快1.降低自律性：抑制4相钠内流，使4相自动除极斜率降低。2.减慢传导：抑制0相钠内流（↓0相除极速度、幅度、传导，消除折返）3.延长有效不应期：↓3相钾外流、2相Ca内流（ERP、APD延长，消除折返）4.其他作用：32广谱：各种快速型心律失常毒性较大，不作为首选药物【临床应用】奎尼丁(Quinidine)【不良反应】1.胃肠反应2.金鸡纳反应耳鸣、听力减退、视力模糊、精神失常等3.过敏反应4.心血管反应（低血压、室性心动过速、传导阻滞，奎尼丁晕厥）【禁忌症】奎尼丁(Quinidine)心力衰竭、血压过低、严重窦房结病变、高度房室传导阻滞、妊娠、强心苷中毒、高血钾普鲁卡因胺电生理作用与奎尼丁相似为广谱抗心律失常药急性心肌梗死时的室性心律失常效果较好心脏毒性和奎尼丁相似久用可产生系统性红斑狼疮综合征利多卡因Lidocaine主要作用于浦肯野纤维和心室肌细胞特点：轻度阻滞钠通道，促进钾通道，作用迅速、安全、疗效好、对心肌抑制轻。为局部麻醉药，1963年用于治疗心律失常，是治疗室性心律失常的首选药物。快速室性心律失常的首选药。被列为防治急性心肌梗死及各种心脏病并发利多卡因Lidocaine1.降低自律性：减少浦氏纤维和心室肌细胞4相Na＋内流→自动除极速率下降；促K＋外流→最大舒张电位增大→自律性降低2.改善病变区传导速度，取消折返：与血K浓度有关高钾时（心肌缺血），抑制0相Na＋内流，减慢传导；低血钾或心肌牵张时则促进K＋外流→最大舒张电位增大，加快传导；3.相对延长ERP∶促进K＋外流，缩短浦氏纤维和心室肌细胞的APD↓↓/ERP↓【药理作用】利多卡因Lidocaine1.对各种室性心律失常疗效显著2.急性心肌梗塞引起室性心律失常为首选药3.特别适用于危急病例的急救【临床应用】不宜口服、不良反应小对心肌电生理作用类似于利多卡因能与强心苷类竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极和触发活动主要用于低钾导致的室性心律失常及强心甙类中毒所致的快速型心律失常（首选）静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房室传导阻滞。。苯妥英钠化构及药理作用与利多卡因相似口服吸收迅速而完全常用于维持利多卡因的疗效美西律重度阻滞心肌细胞膜钠通道，降低自律性显著抑制Na+内流，降低动作电位0相上升速率和幅度，对传导的抑制作用最为明显对复极过程影响小安全范围窄普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼广谱，适用于室性和室上性心动过速、预激综合征伴发心动过速者普罗帕酮1977年在德国上市，我国1979年试制成功。【药理作用及机制】重度阻滞钠通道，减慢传导，降低自律性，延长APD和ERP。兼具钙通道抑制和β受体阻滞作用，抑制全部心脏组织的传导和自律性。又名心律平β受体阻断药普萘洛尔（propranolol）美托洛尔（metoprolol）艾司洛尔（esmolol）常用抗心律失常药Ⅱ类药交感神经过度兴奋或儿茶酚胺释放增多时，心肌自律性增高，传导加快，不应期缩短，心率加快，易引起快速性心律失常。β-肾上腺素受体阻断药：阻断β-受体对心脏的作用。阻断儿茶酚胺对If、IKS、INa、ICa的激活作用。高浓度时的膜稳定作用。降低自律性：阻断心脏β受体减慢传导：高浓度时有膜稳定作用延长不应期：治疗量缩短APD和EPR，高浓度时则使之延长主要用于室上性心律失常首选：交感神经兴奋所致窦性心动过速普萘洛尔propranolol【药理作用和临床应用】延长复极过程的药--明显阻滞钾通道胺碘酮（amiodarone）索他洛尔（sotalol）溴苄胺（bretylium）Ⅲ类药常用抗心律失常药【简史】胺碘酮(amiodaroneAM)于1962年在比利时合成，60年代作为冠脉扩张剂治疗心绞痛70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗(欧美、南非)1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也用于AF90年代后AM使用全球性增长，使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速。至1998年占总的抗心律失常药物处方的24.1％其中欧洲占34.5％，北美占32.8％，拉丁美洲占73.8％胺碘酮【胺碘酮的细胞电生理作用】轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），降低自律性，减慢传导速度明显阻断钾通道（Ⅲ类作用）（IKs、IKrIKurIK1），延长APD及ERP阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制后除极，降低自律性，减慢传导（慢反应细胞）非竞争性阻断α受体和β受体，有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用（Ⅱ类作用），但作用较弱，因此可与β受体阻滞剂合用。胺碘酮广谱抗心律失常：各种室上性和室性心律失常胺碘酮房扑、房颤、阵发性室上性心动过速80%预激综合征合并房颤或室性心动过速90%室性早搏和室性心动过速60%~80%胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。【临床应用】胺碘酮【不良反应】1.消化道反应：如恶心、呕吐、便秘、肝功能异常。心脏外的不良反应心脏的不良反应：窦性心动过缓最为常见，治疗剂量时，心率可减少10%，静脉注射时可致心动过缓、房室阻滞、Q-T间期延长，低血压、甚至心功能不全。窦房结功能低下者慎用此药502.眼角膜微粒沉淀，一般不影响视力，停药后可自行恢复。也可引起震颤、皮肤对光敏感及面部色素沉着，用低剂量则可避免色素沉着。3.肺间质纤维化：最严重又罕见的改变。长期服用者应定期检查胸部X片和肺功能。4.甲状腺功能亢进或减退，对甲状腺疾患者、碘过敏者禁用本药。阻断T3，T4与受体结合胺碘酮【不良反应】面部色素沉着肺间质纤维化钙通道阻滞药维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（diltiazem）常用抗心律失常药Ⅳ类药选择性地阻滞电压依赖的钙通道，产生抗心律失常和心脏保护作用。维拉帕米降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流减慢传导：窦房结和房室结，抑制0相除极速率延长ERP：慢反应细胞终止阵发性室上性心动过速（首选药）以及减慢房颤病人的心室率去除诱因和病因明确有效性和安全性联合用药要谨慎注意药物的致心律失常作用合理选药抗心律失常药物应用原则SummaryofantiarrhythmicdrugsClassDrugexampleActionsUsesIaIbIcQuinidine,ProcainamideLidocaine,PhenytoinsodiumPropafenone,FlecainideBlockofINa,IK,andICa,ADP,ERP,Velocity,ContractilityBlockofINa(fastdissociation),APD,ERPBlockofINa(slowdissociation),Velocity,ContractilityVT,AFVPVTIIPropranolol,MetoprololBlockofβ-adrenoceptorContractilityAT,VTIIIAmiodaroneSotalolBlockofIKr,ADPBlockofINa(Inac),IKr,ADPAF,ATIVVerapamil,DiltiazemBlockofCa2+channelsAPD