急性肾损伤诊治规范

南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5急性肾损伤诊治规范CLINICALPRACTICEGUIDELINESACUTEKIDNEYINJURYUKRenalAssociation5thEdition,2011东南大学附属中大医院张晓良KDIGO:KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,2012南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)●国际肾脏病和急救医学界将ARF改为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）。●AKI覆盖的肾损伤WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5AboutAKIguideline•ADQI：2002,RIFLE•AKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystem•KDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKI–Waitingforpublishedinthissummer•AKIguidelineforAKI:2011–UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11•AKIguidline—KDIGO2012南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjury南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5ModifiedRIFLEasProposedbyAKIN南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5AKI流行病学现状•患病率：1%（社区）~7.1%（医院）•人群发病率：486~630pmp/y•AKI需要RRT发病率：22~203pmp/y•医院获得AKI死亡率：10~80%•合并多脏器功能衰竭死亡率：50%•需要RRT治疗者死亡率：高达80%南京市医学会2012年学术活动—2012.4.51.AKI的的定义和分期2.临床评估3.AKI的预防4.AKI的治疗5.医疗资源的合理分配6.RRT模式的选择7.透析器和透析液的选择8.血管通路9.体外抗凝10.RRT处方11.RRT开始的时机12.加强医学生对AKI的认识指南内容南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5指南推荐强度QualityofevidenceA－HighB－ModerateC－LowD－VerylowStrengthofrecommendationLevel1－strongLevel2－weakordiscretionary南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline1：AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3mg/dl)；②Scr升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③尿量＜0.5ml/（kg·h），且持续6小时以上。采用KDIGO推荐的定义和分期标准KDIGO,2011南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5AKI分期标准KDIGO,2011指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5AKIFrameworkDeathDeathConceptualModelforAKIComplicationsComplicationsNormalNormalIncreasedriskIncreasedriskAntecedentsIntermediateStageAKIOutcomesDamageDamageGFRGFRKidneyfailureKidneyfailureStagesdefinedbycreatinineandurineoutputaresurrogatesMarkerssuchasNGAL,KIM-1,andIL-18aresurrogatesGFRDamage南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5血清肌酐和BUN变化的其它因素南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5ThecauseofAKIshouldbedeterminedwheneverpossible.(NotGraded)南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline2：临床评估2.1详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.224小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5AKDacutekidneydiseasesanddisorder•符合以下任何一项–AKI,符合AKI定义–3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%–GFR60ml/min/1.73m2,3个月–肾损伤3个月南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5AKI/CKD/AKD肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR60ml/min/1.73m23个月3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2,3个月3个月NKD无异常南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline3：AKI的预防3.1评估危险因素(1B)•年龄75岁•CKD(eGFR60ml/min/1.73m2•心力衰竭•动脉粥样硬化性周围血管病变•肝脏疾病•糖尿病•肾毒性药物的使用•低血容量•感染3.2评估容量状态后适当补液(1B)HIGHRISK南京市医学会2012年学术活动—2012.4.53.3造影剂肾病评估危险因素评估容量状态造影前水化3.4继发于横纹肌溶解的AKI给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B)对具CI-AKI高风险者：建议采用等渗或低渗造影剂建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline4：AKI的治疗液体疗法血管活性药物控制感染避免肾毒性药物一般治疗(1A)南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5补液治疗：•低血容量者：–重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）–密切监测CVP和尿量–监测乳酸和碱剩余水平•严重脓毒血症者：–慎用高分子量羟乙基淀粉南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5药物治疗(1B)•多脏器功能衰竭•药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）需要调整药物剂量南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI(1B)袢利尿剂againstMehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2002;288:2547-2553HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2006;333(7565):420-425南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5多巴胺---不建议FriedrichJO,AdhikariN,HerridgeMS.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005;142:510-524降低肾灌注(Lauschke,KidneyInt2006)导致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)非诺多巴---不建议选择性多巴胺A1受体激动剂，在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量Mathur,CritCareMed1999Murphy,NEnglJMed2001Schusterman,AmJMed1993Landoni,AmJKidneyDis2007需多中心随机对照研究证实南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5营养支持•个体评估(1D)•总热卡25-35kcal/kg/day•氨基酸≤1.7g/kg/day•微量元素和水溶性维生素(1C)南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline5：医疗资源合理分配•多学科参与AKI指南制定•肾科医生会诊提供专科意见•合理的转诊方案•密切监护治疗•肾脏科与ICU医生协作Whentorequestarenalreferral？南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划SchifflH,2008南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline6：RRT模式的选择建议个体化治疗！(1B)Kanagasundaram,2007南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline7：透析器和透析液的选择透析器：合成膜透析器(1B)改良纤维素膜透析器(1B)透析液：首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C)透析液微生物的控制南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline8：血管通路•临时建立静脉-静脉通路(1A)•选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B)•置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C)•由经验丰富的医生负责置管(1A)•实时超声导引有助于置管(1D)•对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D)南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline8：血管通路•保护非优势侧的上肢血管(2C)•定期更换临时导管以降低感染的风险(1C)–颈内静脉：3周–股静脉：1周–3周：建议用皮下隧道导管•导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline9：体外抗凝根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C)推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C)具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C)具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C)南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline10：RRT处方通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A)推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR65%或eKt/V1.2，或者进行每日透析(1B)南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5Guideline11：RRT开始的时机开始RRT？水电解质代谢状态患者南京市医学会2012年学术活动—2012.4.5顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症尿量0.3ml/kg/h持续24h或者无尿1