单侧忽略与偏盲

单侧忽略与偏盲仪征市中医院尹玉琴单侧忽略定义1918年首先由GHolmes提出单侧忽略(unilateralneglect，ULN)的概念，但直到1941年RBraim详细报导了3个病例才引起学者的兴趣，近年已成为神经心理学及康复医学界关注的课题。•是脑卒中患者常见的一种行为综合征。它不是由于感觉或运动缺陷引起的，是对病损半球对侧空间未知的或有意义的刺激不能报告、反应和定向，是脑损伤后常见的并发症之一。•给患者日常生活带来诸多不便，妨碍患者获得独立自理能力。因此对其进行评价与治疗是十分重要的。病灶•定侧:这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球病变者发生率比左半球病人明显地多而严重。•定位:大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。近来的研究不能得出肯定回答。发病机制•1注意不均衡学说2激活意向性缺陷或觉醒-注意性缺陷学说3右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说4认识缺陷学说5感觉对消学说:6解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说公说公有理，婆说婆有理到底如何，有待我们进一步探讨！视野检查•让患者背光与检查者对坐，相距约60cm。各自用手遮住相对眼睛(患者遮左眼，检查者遮右眼)。对视片刻，保持眼球不动，检查者用示指自上、下、左、右的周边向中央慢慢移动，至患者能见到手指为止。检查者与患者的视野进行比较，可粗测患者的视野是否正常。如检查者视野正常，患者应与检查者同时看到手指。•精确测定要用视野计临床症状•单侧忽略以体轴为中心，离体轴越远越容易忽视•1单侧空间忽略的书面作业表现单侧空间忽略者线段二等分试验的一般特征(左USN)：线段越偏左侧，二等分越偏右。线段越长，二等分越偏右。在这些检查中，除典型病人外，不一定各项都表现异常。而且问题的严重程度不一定相同。•2阅读障碍－－漏读文章的左侧或一个字及单词的左边。横写比竖写明显。如“谢”读作“射”；clever-ever或lever。－－混淆词尾相同的单词或右边相同的字，如singing-something、衬-村、特-持。－－难从一行换到另一行。•3书写障碍－－笔划重复；－－写的行失去水平性,而成阶梯形；－－只在一张纸的右手边写；－－单词间失去结构，出现空白。如新闻－－抄写时遗漏左边的字或左侧偏旁。•4计算障碍是由于位数的错误或忽略了位数的一部分或运算符号，运算原则仍保留。•5日常生活中的忽略行为：•5.1整体反应－进食；整洁；更衣；轮椅转移；入厕；行走•5.2行为特征－－脸眼偏向健侧－－对忽略侧的刺激无反应－－与人说话不目视对方－－残留忽略侧食物，遗漏忽略侧餐具－－忽略侧脸洗不干净、牙漏刷、胡子剃不干净－－遗漏对忽略侧的化妆及配戴饰物－－漏穿忽略侧的鞋、袜、手套、一只袖子、一条腿漏系扣子－－穿衣困难•忽略侧足未蹬踏板•忽略侧手闸未掣动•移乘动作完成困难•手纸未扔纸篓•忽略左侧冲水把手•便在外面•走过左侧目标•迷路•无视左侧行人及建筑物•不走直线,撞在忽略侧物体上•5.3疾病否认•5.4思维能力下降：计划性、综合能力、解决问题的能力下降•5.5精神异常：欣快、急躁、固执、抑郁合并症•视野缺损：单侧忽略常伴有视野缺损，尤以右脑损伤发生率高•运动维持困难:如闭眼、伸舌、凝视、开口等。•体象障碍:半侧身体失认，疾病否认。此外还有感觉减弱、注意障碍、偏瘫、智力障碍、精神异常、穿衣失用。分类•根据行为模式分：感觉性、运动性、表像性忽略；•根据异常行为的分布分：个体和空间忽略。1.感觉忽略•指不能意识到病损半球对侧身体或空间的感觉刺激。•根据感觉的呈现方式又可将其分为：视觉忽略、听觉忽略，触觉/躯体感觉忽略•患者可表现为一种或多种形式的感觉忽略。•感觉忽略又可称为注意不能、输入忽略、注意忽略，以及知觉忽略2.表像性忽略•指在脑中对一项任务、行动或环境进行视觉成像时，忽略了病损对侧一半，又叫影像忽略。•例如，要求患者在脑中想象并描画出一个熟悉的地方，首先让他们画出从广场前面观看一个教堂时的所见景色，然后再要求他们从反方向来想象这个景色，画出站在教堂前门时所见到的广场。在两幅广场的景观中，左边的细节都被忽略3.运动忽略•指虽然能意识到刺激但不能对刺激产生相应的运动，这种运动不能并不是由于原发的运动缺陷或力弱。•运动忽略又称为输出性忽略和意向性忽略。它可表现为运动幅度的减小，运动启动的延迟，或者是执行运动时的异常缓慢，这些障碍可以是发生于患侧空间的运动或是朝向患侧空间的运动，也可以是发生在健侧肢体和健侧空间的运动。4.个体忽略•可定义为对受损半球对侧的身体不能觉察。•可表现为穿衣时只穿一半或只梳一半的头发等。•它不同于感觉忽略，前者是指对一侧身体或肢体本身的意识减退，而后者是对感觉刺激如痛触觉的意识减退。5.空间忽略•指不能认识病损半球对侧空间的刺激。•又可分为：－－个体周围忽略：忽略行为发生在患者可触及的空间范围，如吃饭时只吃盘子的一半；－－个体外围忽略：忽略行为发生在离患者较远的空间，如行走时会经常碰到一侧门框。6.视空间忽略•这种命名相对而言没有特异性，因为它包括了感觉和运动忽略。•例如，在删除测试中不能划除纸上左侧的刺激目标，这种行为即是视觉忽略又可称为个体周围忽略。评定•等分线段•删除测试•临摹测试•行为忽略测试•半侧结构量表•单侧忽略行为量表等分线段•在一张白纸上平行排列3组线段，每组6条，长度10～20cm不等。线段通常放在患者的中间位置，患者垂直坐立，嘱其用健手持笔在每条线段的中点作一标记，每条线只能画一个标记。•中点偏移距离超出全长的10％者为异常。•偏离百分数＝测出左侧半—实际左侧半/实际左侧半×100%异常标准：向左偏离百分数1.16%向右偏离百分数2.51%删除测试•要求患者寻找并划掉纸上的指定符号。ULN患者往往不能删除病损对侧要求删除的符号。•各种不同版本的删除测试包括删除形状符号、星星、数字、字母、线段等，而测试的进行又因有无“分散符号”，即不被删除的非刺激符号，是单个或两个删除目标，以及删除符号是散乱或有序排列而不同。临摹测试•常用临摹简单图形和画图来检测脑卒中患者有无忽略如临摹花、星星、立方体和几何形等。•凭着记忆进行画图是检测表像性忽略的方法，表盘、人像和蝴蝶是用来检查ULN的敏感测试物，图画不完整或有漏画或病损对侧的画有较大扭曲都提示有ULN，有时患者可能只局限于在纸的健侧画画。行为忽略测试•包括15个项目的评估视觉忽略的成套测试，包括：6项笔纸测试：删掉线段、删除字母、星星删除、人物临摹、等分线段，自发画图9项行为测试：图画阅览、拨电话号码、看菜单，读文章、报时和定时、硬币分类、抄写地址和句子，查找地图，卡片分类半侧结构量表(半侧注意不能的功能性评估)•包括2个分量表，一个用于个体忽略，另一个用于个体外围忽略。•要求患者用真实物品操作每一项活动，个体活动包括梳头、使用剪刀／化装盒、戴眼镜。个体外围空间活动有泡茶、片分配、描绘图片、描述周围环境。•根据患者进行活动的对称性每一项从0～3分评分，从而得到每一分量表的总分。单侧忽略的行为观测量表•是为治疗师设计的检查表，通过一系列的日常活动来评估单侧忽略的临床表现和严重程度•这一量表主要是通过观察来评估患者的功能，l0个检查项目是：洗剃左脸，穿左袖口或左边拖鞋，吃掉盘子左边的食物，吃饭后清洁嘴的左边，自发的向左侧注视，注意刮左侧身体埘从左侧来的刺激能引起听觉注意，和左边的物体发生碰撞，在熟悉的地方向左侧偏行，找到左侧熟悉的物品•忽略行为由观察者根据所见情况进行4级评分：没有(0)，轻度(1)，中度(2)，严重(3)•所有项目得分的平均分乘以l0得到一个范围0～30的总分：那些由于严重偏瘫不能打分的项目从总分中去掉。治疗•代偿及环境适应训练•激发警觉•感觉输入•注意力训练•交叉促进训练•暗示训练•右眼遮蔽•躯干旋转•早期步行代偿及环境适应的训练•医护人员在查房、治疗、交流中，站在忽略侧一方以增加患者对患侧的关心和注意；•在镜子前面穿衣服；•在行走或坐凳子时，陪伴人都应站在忽略侧；•床档加在忽略侧或将床靠近忽略侧墙壁防坠床；•如靠床侧有暖气要注意防护，忽略侧避免使用热水袋防烫伤；•使用椅子和硬质沙发可以减少坐下时的摔倒；•为防止发生意外，可将食物、电话、呼叫铃放在健侧。激发警觉•可用蜂鸣器，5～20ｓ鸣一次，以提醒将注意力放在左侧，可提高全身警觉•将闹钟放在忽略侧，将手机、寻呼机放在忽略侧的衣服口袋里，都可以提醒患者的注意；感觉输入•浅感觉:－治疗师用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激－患者自己在注视下用健侧手摩擦患侧上肢•深感觉:－主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意运动相互作用的某种内在脑机能。－患侧肢体做负重训练可促进本体感觉的出现。•视觉:－训练患者对忽略侧有意识的扫描。－面对镜子自画像，进行梳洗等。注意力训练•删除作业。可采用文字、字母、数字或图形作为划销目标。交叉促进训练•健侧上肢越过中线在患侧进行作业；•如果上肢的近端功能有一些恢复，可以借助滑板在桌面上做跨中线的弧形活动；•木钉盘作业。将木钉放在忽略侧，让患者将木钉拿起插进位于右侧的木钉盘中，整个过程均需在患者的目光注释下进行。暗示训练•暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。•红色胶带贴在桌面或餐盘的忽略侧；•阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记；•书写时给予运动暗示；•在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。右眼遮避•遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。•原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。躯干旋转•有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。•为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意，以往考虑方法是头转向左侧，但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。早期步行•觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组，结果显示：早期步行组坐位自立度提高，整体ADL的自立度提高，但二组步行能力无差别。••偏盲偏盲•医学术语,指视野的某一部分缺损而言,因视路病变所引起的偏盲,常有助于神经病变的定位诊断.如视交叉部受到肿瘤压迫时,常造成典型的双颞侧偏盲.某些眼科疾病也可引起偏盲型视野缺损,如晚期青光眼的鼻侧视野缺损,视网膜血管阻塞时的偏盲型视野缺损,视网膜部分脱离时相对方向的视野缺损等.分类•双颞侧偏盲:如为肿瘤压迫所致两侧神经传导至鼻侧视网膜视觉的纤维受累时,不能接受双侧光刺激而出现双颞侧偏盲.肿瘤逐渐长大时,因一侧受压重而失去视觉功能则一侧全盲,另一侧为颞侧偏盲,最后两侧均呈全盲.•同向偏盲:视束或外侧膝状体以后通路的损害,可产生一侧鼻侧与另一侧颞侧视野缺损,称为同向偏盲.视束与中枢出现的偏盲不同,前者伴有对光反射消失,后者光反射存在；前者偏盲完整,而后者多不完整呈象限性偏盲；前者患者主观感觉症状较后者显著,后者多无自觉症状；后者视野中心视力保存在,呈黄斑回避现象.（视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留的现象称为“黄斑回避”）检查•视野检查同上述的单侧忽略一样让患者背光与检查者对坐，相距约60cm。各自用手遮住相对眼睛(患者遮左眼，检查者遮右眼)。对视片刻，保持眼球不动，检查者用示指自上、下、左、右的周边向中央慢慢移动，至患者能见到手指为止。检查者与患者的视野进行比较，可粗测患者的视野是否正常。如检查者视野正常，患者应与检查者同时看到手指。眼及眶区CT检查治疗•通过转头代偿弥补视野缺损•治疗师及家属可站在患侧与病人交流单侧忽略与同向偏盲•单侧忽略在视线随意活动时,对脑损害对侧的刺激忽略。视野检查可以正常或有缺损。•而同向偏盲在固定视线时,不可能看到单侧视野。•单侧忽略可以伴有偏盲，视野检查可用于区别单侧忽略和偏盲：•如左侧忽略和左侧同向偏盲都表现出看不见左边的事物，但两者是性质不同的障碍。－－同向偏盲所表现出的视野