单侧忽略的评定与治疗

单侧忽略的评定与治疗概念单侧忽略（unilateralneglect）又称单侧空间忽略（unilateralspatialneglectUSN）、单侧不注意或单侧空间失认，是脑损伤后在感觉性输入和运动性输出的密切关系中产生的，患者不能注意到从对侧来的视觉、听觉、触觉的刺激。即使从左侧打招呼，也只能从右侧寻找打招呼的人。这种只能注意右侧的反应，而不注意左侧，是半侧空间忽视的一个特征。半侧空间忽视是从范围很广的感觉形态的输入和运动性或者言语性反应的关联中，产生的空间性偏差的一种病态。患者对这种病态漠不关心，也是其另一特征。半侧空间忽视基本上是右侧半球损伤所致的左侧空间特有的忽视，故也叫左侧忽视。左侧大脑半球的病变也可以出现忽略症状，但发生率低且很少迁延到慢性期。病灶定侧:这种障碍主要见于右半球或非优势半球的病变。右半球病变者发生单侧空间忽略比左半球病人明显地多而严重。定位:大部分研究认为与非优势半球的顶叶有关。也可由顶枕颞叶的交界部引起。除此以外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。发病机制1注意不均衡学说:Kinsbourge提出左右半球互相注意对侧，二半球互相控制，所以保持平衡。由于某侧半球损伤，对对侧的注意减弱，平衡被破坏，健侧大脑对对侧的注意相对增强。2激活意向性缺陷或觉醒-注意性缺陷学说:Watson等认为运动反应的激活-意向性活动及感知与空间的觉醒注意性活动系二个由多种结构参与的皮质-边缘系统-网状结构环路来支配的，环路中任何结构的损害都可能引起忽略现象。3右半球在感情活动方面比左半球占优势的学说：Schott提出一侧忽视现象是一种半边抑郁症或一侧的感觉及运动系统对外界刺激无反应。4认识缺陷学说:介于忽视并非只限于视觉模式，所以DEPenziFaglion认为忽视的基础是一种认知缺陷，是残缺不全的空间表象。5感觉对消学说:同时给双侧以同等的刺激时，病人对一侧的刺激感觉不到。对消现象可在躯体感觉、视觉、听觉中出现，也可伴有运动性忽视。6解释右半球病变容易引起单侧忽略的学说:Kinsbourge指出左半球天然的生理优势，在新生儿的自发行为中也爱朝向右方。因而左侧容易被忽视。Heilmon的研究指出对注意及警觉的右半球优势。如同左半球有能力管理语言一样，右半球也能很好地发展它的注意能力。发病的神经机制右半球损伤者的发生率大于左半球损伤者,占急性期右半球脑卒中患者的三分之二。多发部位位于右顶下小叶、右顶颞交界区、右前额叶、右基底节、丘脑、扣带回。单侧忽略症-表现不朝向左侧看只吃盘子右边的菜只刮右边的胡子或仅化妆右脸只洗右半身体只穿了右脚的鞋、袜子、右手套撞到左侧门框上不注意左边的同他说话的人仅从报纸或书中段落的右半开始读读错单词左边即词首的字母写字写在纸的右半部基于物体的偏侧忽略2020/1/1312基于空间和物体的偏侧忽略2020/1/1313偏侧忽略症的恢复•伤后几周会有一些患者出现恢复•50%患者9-43周恢复2020/1/1314左侧偏盲—左侧忽略的区别基于视觉感觉视觉通道看不见知道自己看不见常常代偿转头基于注意机制多通道不注意不知道自己不注意不代偿，“黏住”正常左偏盲左忽略50%左右偏侧忽略症伴有偏盲！单侧忽略的评定等分线段在一张白纸上平行排列3组线段，每组6条，长度10～20cm不等。线段通常放在患者的中间位置，患者垂直坐立，嘱其用健手持笔在每条线段的中点作一标记，每条线只能画一个标记。中点偏移距离超出全长的10％者为异常。偏离百分数＝测出左侧半—实际左侧半/实际左侧半×100%异常标准：向左偏离百分数1.16%向右偏离百分数2.51%本方法代偿少，无其他干扰因素，同时可定量。所以把它作为判断USN及严重程度的最常用的方法，且易首先选用。Marsh和Kerseltl通过对27例脑卒中患者进行等分线段和星星删除测试并进行相关分析验证了等分线段测试具有结构效度。删除测试要求患者寻找并划掉纸上的指定符号。ULN患者往往不能删除病损对侧要求删除的符号。各种不同版本的删除测试包括删除形状符号、星星、数字、字母、线段等，而测试的进行又因有无“分散符号”，即不被删除的非刺激符号，是单个或两个删除目标，以及删除符号是散乱或有序排列而不同。有分散符号的测试要求患者确定每个符号是否是被要求删除的(如星星删除测试)，而不只是简单地划掉纸上的每一个刺激符(如Albert测试)，前者比后者更敏感，然而有关各种删除测试的敏感性和特异性的报道却较少。星星删除和风铃删除等删除测试与其他的单侧忽略的临床测试呈相关性，有较好结构效度，而且与等分线段相比其重复测试的信度更大也更灵敏。相关的灵敏度测试可能受删除测试类型不同的影响。2020/1/1324等分线段和删除测试虽然等分线段和删除测试能确定有无ULN，但不能区分是感觉性忽略还是运动忽略。因为它们同时需要视觉搜索和手工操作。例如病损对侧目标的漏删可能是由于没有觉察到(视觉忽略)或不能向病损对侧移动(运动忽略)，因为运动忽略可能也会影响到健恻上肢这两个测试都发生在个体可触及的空间，因而可表示有个体周围空间忽略，但不能确定是否有个体忽略或个体外围空间忽略26正常左忽略2020/1/13临摹测试常用临摹简单图形和画图来检测脑卒中患者有无忽略如临摹花、星星、立方体和几何形等。凭着记忆进行画图是检测表像性忽略的方法，表盘、人像和蝴蝶是用来检查ULN的敏感测试物，图画不完整或有漏画或病损对侧的画有较大扭曲都提示有ULN，有时患者可能只局限于在纸的健侧画画。行为忽略测试包括15个项目的评估视觉忽略的成套测试，包括：6项笔纸测试：删掉线段、删除字母、星星删除、人物临摹、等分线段，自发画图9项行为测试：图画阅览、拨电话号码、看菜单，读文章、报时和定时、硬币分类、抄写地址和句子，查找地图，卡片分类半侧结构量表(半侧注意不能的功能性评估)包括2个分量表，一个用于个体忽略，另一个用于个体外围忽略。要求患者用真实物品操作每一项活动，个体活动包括梳头、使用剪刀／化装盒、戴眼镜。个体外围空间活动有泡茶、片分配、描绘图片、描述周围环境。根据患者进行活动的对称性每一项从0～3分评分，从而得到每一分量表的总分。单侧忽略的评价单侧忽略的评价对脑损伤急性期患者即应注意观察有无忽略的表现。有忽略时可表现为头、眼偏向健侧，忽略站在其患侧的人，让其抓住横在面前的30—50cm的绳子中点时抓握点明显偏右等。对单侧忽略的评价有书面评价以及日常行为观察等。（1）书面评价：一般在患者可以坐位后进行。针对单侧忽略的书面评价方法很多，常用的有：二等分线段测验、Albert画线检查、临摹测验、自由画检查等。Albert画线检查：该测验是由40条2.5cm长的短线在不同方向有规律的分布在一张16开白纸的左、中、右，让患者将线条全部划掉。无忽略：漏划1或2；肯能忽略：漏划3—23；单侧忽略：漏划23。（2）日常生活活动能力评价：多采用日常行为观察和ADL评定量表进行评价。单侧忽略明显影响日常生活能力（表1），杉原等报告忽略组比无忽略组住院时间长且出院时功能独立性测定（FIM）得分低。（3）行为注意障碍评测（behavioralinattentiontest，BIT）：1987年由Wilson等发表，在欧美被广泛使用，时目前唯一标准化的评价方法。评测分为一般检查和行为检查两部分。一般检查项目包括线条删除（36分）、文字删除（40分）、星形删除（54分）、人物与图形临摹（4分）、直线二等分（9分）、自由画（3分），总分最高为146分，低于129分为异常；行为检查项目包括看图画、打电话、读菜单、读报纸、钟表课题、硬币分类、抄写、地图课题、扑克课题9项，每项最高分均为9分，总分最高为81分，低于67分为异常。根据一般检查判定有无忽略，通过行为检查明确在日常生活中的忽略问题。单侧忽略患者常见日常忽略行为日常生活活动忽略行为坐姿不能独立保持稳定的坐姿坐位时躯干向健侧倾斜脸偏向健侧，眼睛只注视健侧不能注意到患侧肢体放置位置不正确与人交谈时不目视对方，忽略站在其患侧的人进食忽略患侧的餐具以及餐具内患侧的食物修饰剃须、梳头、洗脸、刷牙、洗澡时忽略患侧部分化妆和佩戴首饰时遗漏患侧更衣穿衣困难，漏穿患侧的衣袖，找不到患侧的袖口漏穿患侧的鞋、袜等如厕忽略位于患侧的冲水把手、纸篓轮椅与转移转移时遗忘患侧肢体忽略制动轮椅的患侧手闸；或忽略抬起或放下患侧的脚托驾驶轮椅时撞到患侧的人或障碍物行走忽略患侧的行人及建筑物，走过位于其患侧的目标或迷路阅读与书写读横排的文字时漏读患侧的文字或漏写患侧偏旁游戏活动在象棋、围棋等游戏活动中不使用患侧的棋子或不把棋子放在患侧的棋盘，也忽略对手来自患侧的攻击。在插花时只插健侧行为特征乐观、不注意自己的障碍（忽略、偏瘫）否认瘫痪，在病房中照顾其他患者康复治疗1.感觉输入浅感觉:对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激。深感觉:主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意运动相互作用的某种内在脑机能。视觉:训练患者对忽略侧有意识的扫描。面对镜子自画像,进行梳洗等。2.交叉促进训练健侧上肢越过中线在患侧进行作业。3.注意力训练如删除作业。4.右眼遮避遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧物体的注意水平。原因可能是由于右眼的遮盖减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。5.暗示暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记。书写时给予运动暗示,在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。康复治疗6.躯干旋转有学者用线段二等分课题对躯干旋转对其影响进行研究。结果显示躯干旋转对二等分的偏移有改善。为了提高左侧空间忽略者向左侧的注意,以往考虑方法是头转向左侧,但这种方法不如躯干左侧旋转更有效。此法可用于基本动作训练及步行训练。7.改变环境与患者讲话时站在忽略侧。日用品、电视机等放忽略侧,促使他注意。8.激发警觉可用蜂鸣器,5～20ｓ鸣一次,以提醒将注意力放在左侧,可提高全身警觉。9.早期步行觉醒水平低下者早期使用长下肢装置以提高警觉水平。有研究将患者分为早期步行组及对照组,结果显示:早期步行组坐位自立度提高,整体ADL的自立度提高,但二组步行能力无差别。代偿及环境适应的训练医护人员在查房、治疗、交流中，站在忽略侧一方以增加患者对患侧的关心和注意；在镜子前面穿衣服；在行走或坐凳子时，陪伴人都应站在忽略侧；床档加在忽略侧或将床靠近忽略侧墙壁防坠床；如靠床侧有暖气要注意防护，忽略侧避免使用热水袋防烫伤；使用椅子和硬质沙发可以减少坐下时的摔倒；为防止发生意外，可将食物、电话、呼叫铃放在健侧。激发警觉可用蜂鸣器，5～20ｓ鸣一次，以提醒将注意力放在左侧，可提高全身警觉将闹钟放在忽略侧，将手机、寻呼机放在忽略侧的衣服口袋里，都可以提醒患者的注意；感觉输入浅感觉:－治疗师用手、粗糙的毛巾、毛刷、冰或振动按摩器对忽略侧肢体的皮肤进行冷、热觉、触觉刺激－患者自己在注视下用健侧手摩擦患侧上肢深感觉:－主动或被动活动忽略侧肢体。这种效果可能反应了注意运动相互作用的某种内在脑机能。－患侧肢体做负重训练可促进本体感觉的出现。视觉:－训练患者对忽略侧有意识的扫描。－面对镜子自画像，进行梳洗等。注意力训练删除作业。可采用文字、字母、数字或图形作为划销目标。交叉促进训练健侧上肢越过中线在患侧进行作业；如果上肢的近端功能有一些恢复，可以借助滑板在桌面上做跨中线的弧形活动；木钉盘作业。将木钉放在忽略侧，让患者将木钉拿起插进位于右侧的木钉盘中，整个过程均需在患者的目光注释下进行。暗示训练暗示形式与任务方式必须相一致才能取得最大效果。红色胶带贴在桌面或餐盘的忽略侧；阅读文章时给予视觉暗示,在忽略侧用彩色线条标出或用手指指出做标记；书写时给予运动暗示；在桌面上或膝上间歇移动左手(主动或被动)。右眼遮避遮盖左侧忽视者的右眼可以提高患者对左侧