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2014运动人体科学研究生方雯脑卒中康复•STROKEREHABILITATION脑卒中的定义：脑卒中（stroke)亦称脑血管意外（cerebrovascularaccident,CVA)是指突然发生的，由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。俗称脑中风。脑卒中的分类：1.出血性卒中,占20%（脑出血、蛛网膜下腔出血）2.缺血性卒中，占80%（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作）流行病学：中国发病率约为120~180/10万，男性高于女性死亡率超过30%，且出血性死亡率高年死亡率为60~120/10万致残率40~86.5%，且缺血性致残率高25—33%的患者在2—5年内复发2009年起已成为我国的第一位致残和第一位死亡原因，且发病有逐年增多的趋势世界卫生组织调查结果显示：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已经升为中国第一位死因。近二十年监测结果显示，脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8.7%。脑卒中除了高致死率外，还具有高致残率和高复发率的特点，严重威胁国民生命和健康生活质量。危险因素：WHO提出脑卒中的危险因素包括：1.可调控因素，如高血压，心脏病，糖尿病，高血脂症等2.可改变因素，如不良的饮食习惯，大量饮酒，吸烟等3.不可改变因素，如年龄，性别，气候，种族，家族史等近年来，随着临床诊疗水平的提高，脑卒中急性期死亡率有了大幅度的下降，使得人群中脑卒中的总患病率和致残率明显升高。临床特点由于发生脑卒中时脑损伤的部位，大小和性质等不同，其临床上可以表现为：1.感觉和运动功能障碍，表现为偏身感觉(浅感觉和深感觉）障碍，一侧视野缺失（偏盲）和偏身运动障碍。2.交流功能障碍，表现为失语，构音障碍等。3.认知功能障碍，表现为记忆力障碍，注意力障碍，思维能力障碍，失认等。4.心理障碍，表现为焦急抑郁等。5.其他功能障碍，如吞咽困难，二便失控，性功能障碍等。按照WHO国际功能，残疾和健康分类（ICF)脑卒中患者功能受损可分为三个水平：1.器官水平的功能障碍，即身体机构与功能的损害。2.个体水平的功能障碍，即活动受限（指日常生活活动能力受限）。3社会水平的功能障碍，即参与受限（指参与社会生活的能力受限）。环境因素与所有功能及其损害交互作用，对三个水平产生积极或是消极的影响。脑卒中的并发症：1.肩-手综合征（发病后1~3个月，发生率12-23%）2.肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%）3.肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%）4.关节挛缩5.骨质疏松6.深静脉血栓形成7.直立性低血压8.二便障碍大脑半球的生理解剖左侧大脑半球外侧面结构及功能区右侧大脑半球内侧面结构及功能区边缘叶构成大脑功能区三级康复：为了最大限度地降低脑卒中的致残率，提高患者的生存质量，应在及时抢救治疗的同时，积极开展早期康复治疗。1.一级康复是指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗，卒中单元一级成为脑卒中规范质量的重要组成部分，即将早期规范的康复质量与脑卒中急性期治疗有机结合，积极防治各种并发症，为患者下一步改善的功能创造条件。三级康复：2.二级康复是指脑卒中恢复期早期在康复医学科或是康复中心进行的康复质量，尽可能使脑卒中患者受损的功能达到最大程度的改善，提高患者日常生活活动能力。3.三级康复是指脑卒中恢复中后期和后遗症期在社区或家庭开展的康复治疗，提高患者参与社会生活的能力。康复评定一.脑损害程度的评定二.运动功能评定（肌张力，肌力，关节活动度，步态分析）三.感觉功能评定四.平衡功能评定五.日常生活活动能力的评定（ADL）六.生存质量评定（QOL）七.其他功能障碍的评定一脑损害严重程度的评定：格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS).GCS是根据患者睁眼情况（1~4分），肢体运动（1~6分）和言语表达（1~5分）等三个方面来判定患者脑损害严重程度。GCS9分为重度脑损害，呈昏迷状态，9~12分为中度脑损害，13~15分为轻度脑损害。数值越低，预示病情越严重。患者GCS总分达到15时才有可能配合检查者进行认知功能评定，见下表。格拉斯哥昏迷量表（GCS)：项目患者反应评分睁眼反应自动睁眼听到言语命令时患者睁眼刺痛是睁眼刺痛时不睁眼4321运动反应能执行简单口令刺痛时能指出部位刺痛时肢体能正常回缩刺痛时患者身体出现异常屈曲（去皮质状态）（上肢屈曲，内收内旋，下肢伸直，内收内旋，踝跖屈）捏痛时患者身体出现异常伸直(去大脑强直）（上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲，下肢伸直，内收内旋，踝跖屈）刺痛时患者毫无反应654321言语反应能正确回答问话言语错乱，定向障碍说话能被理解，但无意义能发声，但不能被理解不发声54321脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准：该量表是我国学者在参考爱丁堡和斯堪的纳维亚评分量表的基础上编制而成，它是目前我国用于脑卒中临床神经功能缺损程度评定最广泛的量表之一。其评分为0~45分，0~15分为轻度神经功能缺损，16~30分为中度神经功能缺损，31~45分为重度神经功能缺损。如下表：脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准：一、意识(最大刺激,最佳反应)1两项提问:(1)年龄;(2)现在是几月。相差2岁或1个月都算正确均正确0一项正确1都不正确,做以下检查2两项指令(可以示范):(1)握拳、伸掌;(2)睁眼、闭眼均完成3完成一项4都不能完成,做以下检查3强烈局部刺激(健侧肢体)定向退让(躲避动作)6定向肢体回缩(对刺激的反射性动作)7肢体伸直8无反应9脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准：二、水平凝视功能正常0侧凝视运动受限2眼球侧凝视4三、面瘫正常0轻瘫、可动1全瘫2四、言语正常0交谈有一定困难,借助表情动作表达,或言语流利但不易听懂,错语较多2可简单对话,但复述困难,言语多迂回,有命名障碍5脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准：五、上肢肌力正常Í°0Ì°(不能抵抗外力)1Ë°抬臂高于肩2Ë°平肩或以下3Ê°上肢与躯干夹角45°4É°上肢与躯干夹角≤45°506六、手肌力正常Í°0Ì°(不能紧握拳)1Ë°握空拳、能伸开2Ë°能屈指、不能伸3Ê°屈指不能及掌4É°指微动506脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准：七、下肢肌力正常Í°0Ì°(不能抵抗外力)1Ë°抬腿45°以上,踝或趾可动2Ë°抬腿45°左右,踝或趾不能动3Ê°抬腿离床不足45°4É°水平移动,不能抬高506八、步行能力正常行走0独立行走5米以上,跛行1独立行走,需扶杖2有人扶持下可以行走3自己站立,不能走4坐不需支持,但不能站立5卧床6最高分45,最低分0轻型0～15分中型16～30分重型31～45分美国国立研究院脑卒中评定量表（NIHstrokescale,NIHSS)NIHSS是国际上公认的使用频率最高的脑卒中评定量表，有11项检测内容，得分高的说明神经功能损害程度重，得分低的说明神经功能损害程度轻，见下表。项目评分标准分值项目评分标准分值意识清醒倦睡昏睡昏迷0123上肢运动上举90°10s90°10s90°10s不能抗引力0123提问（月份、年龄）均正确1项正确均不正确012下肢运动抬起30°5s30°5s30°5s不能抗引力0123执行指令（握手、睁眼）正常1项正确均不正确012感觉正常部分丧失完全丧失012眼球运动正常凝视障碍同向偏盲012共济运动正常1肢共济失调2肢共济失调012视野正常部分正常完全正常012构音障碍无轻度不能被听懂012面瘫无轻瘫部分完全0123语言正常轻度失语重度失语完全失语0123忽视无视、听或触觉忽视超过1项012二运动功能评定：1.Brunnstrom运动功能评定法Brunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分为6期，根据患者上肢，手，下肢肌张力与运动模式的变化来评定其运动功能恢复状况。1期为患者无随意运动。2期为患者开始出现随意运动，3期为患者的异常肌张力明显增高，可随意出现共同运动。4期为患者的异常肌张力开始下降，期共同运动模式被打破，开始出现分离运动。5期为患者的肌张力逐渐恢复，并出现精细运动。6期为患者的运动能力接近正常水平，但期运动速度和准确性比健侧差。如下表。阶段评价标准Ⅰ无随意运动（软瘫期）Ⅱ联带运动初级阶段（痉挛期）⑴屈肌共同运动⑵伸肌共同运动Ⅲ可随意引起共同运动或其要素⑴屈肌共同运动：髋关节-前屈、外展、外旋；膝关节—屈曲；踝关节—背屈、内翻⑵伸肌共同运动：髋关节—后伸、内收、内旋；膝关节—伸展；踝关节—嗻屈、内翻Ⅳ脱离了基本共同运动的运动（痉挛状态稍减轻）取坐位，膝关节屈90°以上向后滑动取坐位，只踝关节背屈取坐位，膝关节屈曲、伸展（微动）取立位，膝关节屈曲、伸展（微动）Ⅴ从基本共同运动到独立运动（痉挛状态减轻）取立位，伸髋、屈膝取立位，只踝关节背屈Ⅵ协调运动大致正常取立位，伸膝状态下髋关节外展取坐位，内外侧腘绳肌交替收缩修订Ashworth痉挛评定量表分级评价标准0级无肌张力的增加Ⅰ级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末未出现突然的卡主，然后释放或出现最小的阻力Ⅰ+级肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内突然出现卡主，当继续把ROM检查到底时，始终有小的阻力Ⅱ级肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力较明显的增加，但受累部分仍能较容易的移动Ⅲ级肌张力严重增高，进行PROM检查有困难Ⅳ级僵直，受累部分不能屈伸徒手肌力检查MMT分析标准测试结果Lovett分级MRC分级*占正常肌力%**能抗重力及正常阻力至测试姿位或维持此姿位正常，Normal，N正常，Normal，N55-10095同上，但仅能抗中等阻力良+，Good+，G+良，Good，G4+49080同上，但仅能抗小阻力良-，Good-，G-好+，Fair+，F+4-3+7060能抗肢体重力至测试姿位或维持此姿位好，Fair，F350抗肢体重力运动至接近测试姿位，消除重力时运动至测试姿位好-，Fair-，F-3-40在消除重力姿位作中等幅度运动差+，Poor+,P+2+30在消除重力姿位作小幅度运动差，Poor,P220无关节活动可扪到肌肉收缩差-，Poor-,P-微，Tince,T2-1105无可测知的肌收缩零，Zero，000肌张力的神经科分级分级表现0级肌张力降低1级肌张力正常2级肌张力稍高，但肢体活动为受限3级肌肉僵硬，肢体活动困难或不能4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能Fugl-Meyer评定法：2.Fugl-Meyer评定法Fugl-Meyer评定法主要包括肢体运动，平衡和感觉积分，以及关节被动活动度积分（包括运动和疼痛总积分），如下表。Fugl—Meyer下肢平衡评定量表评定项目评分标准⑴无支撑坐位1.没有大的支撑患者无法保持坐位，即患者往后靠在椅子背上，周围放置靠垫，或使用腰带支撑坐位；2.只能在凳子上或床坐一会，腿悬空；3.至少在无支撑下坐5分钟，这样就会调整姿势以适应重力的影响⑵健侧的降落伞反应（患者坐位闭上或蒙上眼睛，在健侧给予有力的一推）1.没有外展肩关节或伸直肘关节来避免跌倒；2.受损的降落伞反应；3.正常的降落伞反应⑶患侧的降落伞反应（同上，推患侧）同上⑷支撑站立1.根本不能站立；2.需要在他人大力帮助下才能站立；3.在他人少量帮助或象征性帮助下可以站立至少1分钟⑸无支撑站立1.在没有支撑下不能站立；2.能站立但不到1分钟或超过1分钟但有点摇摇晃晃；3.立位平衡良好，能保持平衡1分钟以上且无安全顾虑⑹健侧单肢站立位1.至多维持该位置几秒钟，且摇摇晃晃；2.能保持立为平衡4~9秒钟；3.能保持立为平衡10秒以上⑺患侧单肢站立位同上平衡功能（Fugl-meyer评定法）三感觉功能评定脊神经节段皮肤分布脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位四平衡功能评定1.平衡评定——平衡障碍严重程度分级级别特征Ⅴ能单腿站立Ⅳ能单腿跪立Ⅲ能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿Ⅱ—3能双腿站立Ⅱ—2能双膝跪立Ⅱ—1能手膝位支撑Ⅰ能在伸直下肢的情况下坐着0伸直下肢