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脑卒中康复第二章脑卒中康复•第一节概述•第二节临床特点•第三节康复评定•第四节康复治疗•第五节脑卒中的康复结局•第六节脑卒中的健康教育•知识拓展第一节概述一、定义•脑卒中（stroke）又称脑血管意外(cerebrovascularaccident)，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。•包括缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）。前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。二、流行病学•我国1986年～1990年大规模人群调查•年发病率109.7～217/10万•年患病率719～745.6/10万•死亡率116～141.8/10万•发病率男：女约为1.3～1.7：1•脑卒中发病率、患病率、死亡率随年龄增长而增加，45岁后明显增加，75岁以上发病率是45岁～54岁组的5～8倍•存活者致残率约80%，复发率41%第一节概述三、常见病因•血管壁病变。•心脏病和血流动力学改变•血液成分和血液流变学改变•其他病因•其病因可是一种，也可是数种第一节概述危险因素•高血压（hypertension）是最重要和独立脑卒中危险因素•心脏病•糖尿病•短暂性脑缺血（TIA）与卒中病史（TIA愈频繁，卒中风险愈高；有卒中史者卒中复发率较一般人群高4倍。）•吸烟和酗酒•高脂血症•高同型半胱氨酸血症•其他如体力活动减少、超重、无症状性颈动脉杂音、抗磷脂抗体综合征、血液粘度增高等。此外还有：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等第一节概述四、病理•脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉•闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子•梗死区脑组织伴脑水肿、软化、坏死•出血灶中风囊•半暗带（penumbra）第一节概述第二节临床特点一、临床表现特点•脑血栓形成可分完全性卒中、进展性卒中、可逆性缺血性神经功能缺失（reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND）•完全性卒中常于数小时内达到高峰•进展性卒中在数天内逐渐加重•RIND的神经功能缺失，可在3周内恢复•脑出血发病急，出血量多者常在数分～数小时内达高峰•脑栓塞发病最急骤，常在数分（或秒）内发生二、诊断与鉴别•缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别•根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析，CT或MRI检查常可提供确诊依据•普通CT对出血诊断较敏感•灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值•核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带第二节临床特点三、主要功能障碍（一）运动功能障碍表2-1典型的痉挛模式部位表现模式•头部旋转并向患侧屈曲面向健侧•上肢上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋•肘关节屈曲伴前臂旋后（可有旋前）•腕关节屈曲并向尺侧偏斜•手指屈曲内收•躯干患侧骨盆旋后上提•髋关节伸展、内收、内旋•膝关节伸展•足跖屈、内翻，足趾屈曲、内收第二节临床特点（二）感觉障碍（三）言语障碍表2-2ABC分类及失语症特征表ABC分类主要特征•1．皮质性失语综合征•①外侧裂周失语综合征•Broca失语表达不流利，理解好，复述差•Wernicke失语表达流利，理解极差，复述差•传导性失语表达流利，理解好，复述差•②分水岭区失语综合征•经皮质性运动性失语表达不流利，理解好，复述好•经皮质性感觉性失语表达流利，理解极差，复述好•经皮质性混合性失语表达理解都不好，复述好•③完全性失语表达理解复述都不好•④命名性失语表达理解复述都好，命名极差•2．皮质下失语综合征•①基底节性失语缄默声低非流利，理解复述好•②丘脑性失语话少声低流利，理解差，复述好第二节临床特点（四）吞咽障碍表2-3真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别项目真性球麻痹假性球麻痹•病灶脑干双侧大脑半球•性质出血、梗死出血、梗死、多发性梗死•病因双侧迷走神经核及其核下纤维病损双侧皮质脊髓束病损•舌肌萎缩有无•舌肌纤颤有无•咽反射消失存在或减弱•锥体束征无双侧•构音发声困难、有鼻构音障碍、无鼻音•吞咽运动障碍部位咽喉期口腔期（五）认知障碍（六）心理障碍第二节临床特点第三节康复评定一、临床神经功能缺损程度评分标准二、脑卒中运动功能评定1.Brunnstrom6阶段评定法表2-4Brunnstrom6阶段评定表•阶段上肢手下肢•Ⅰ驰缓、无反射不能进行任何运动无功能不能进行任何运动•Ⅱ开始出现痉挛不随意的共同运动、可有轻微屈指动作不随意的共同运动、•联合反应联合反应•Ⅲ痉挛阶段随意的共同运动可做粗抓握、随意的共同运动、•不能释放取坐位和站位时、•髋、膝、踝屈曲•Ⅳ部分分离运动肘伸展位肩前曲90°侧捏在形成、坐位时足后滑•痉挛开始减轻手可放于腰后部、可做少量伸指使膝屈90°•屈肘90°旋前、旋后和一些拇指运动膝屈90°时踝背屈•Ⅴ分离运动出现，肘伸展位肩外展90°掌伸抓，站立伸髋时屈膝、•痉挛明显减轻和前屈180°，球、柱状抓握释放伸髋伸膝时屈踝•肘伸展位旋前、旋后•Ⅵ亚正常阶段痉挛仅在快速运动时可做各种伸抓、坐或站位时髋外展•出现，双臂水平外展，个别指活动、坐位时髋内外旋伴•双臂上举过头充分伸指踝内外翻2.改良Ashworth量表表2-5改良Ashworth分级法评定标准级别评定标准•0级无肌张力的增加•1级肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈•现最小阻力或出现突然卡住和释放•1+级肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住，•继续活动呈现最小阻力•2级肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但•仍能较容易被移动•3级肌张力严重增高：被动活动困难•4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动第三节康复评定三、日常生活活动能力四、感知觉功能评定五、言语能力评定六、吞咽障碍评定表2-6饮水试验及评定•1．饮水试验①能一次饮完，无呛咳及停顿•②分二次饮完，无呛咳及停顿•③能一次饮完，但有呛咳•④分二次饮完，但有呛咳•⑤有呛咳，全部饮完有困难•2．评定标准①正常范围：一次饮完，在5秒内•②可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完•③轻度障碍：上述③项•④中度障碍:上述④项•⑤重度障碍：上述⑤项第三节康复评定七、认知功能评定八、心理评定九、生活质量（QOL）评定量表第三节康复评定第四节康复治疗一、康复治疗原则1．选择合适的康复时机,一般在生命体征平稳48小时。2．康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。3．康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。4．康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。5．采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。第四节康复治疗二、运动障碍的康复治疗（一）急性期康复治疗脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行，本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。（一）急性期康复治疗1床上正确的体位摆放：患侧卧位见图2-1健侧卧位见图2-2仰卧位见图2-3第四节康复治疗2患肢关节的被动活动：•目的防肌肉萎缩、关节挛缩、变形等，促进全身功能恢复•活动顺序应从近端关节到远端关节•活动肩胛骨：一手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘向上方、前方运动，避免向后运动，以防肩关节回缩强化•肩关节:内、外旋，屈曲和外展½见图2-4•前臂：缓慢地充分旋转（一手固定患者上臂下部，另一手紧握腕部）•手指关节:腕、掌指、指间伸屈，拇指外展•髋关节:伸展患侧髋关节、髋外展内收内旋，防外旋•踝关节:牵张跟腱，预防足下垂见图2-5第四节康复治疗（二）亚急性期（恢复早期）康复治疗本期约相当于Brunnstrom运动功能分期的2-3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。第四节康复治疗一般认为，发病后3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。根据神经发育和神经生理的原理、脑的可塑性（plasticity）理论和功能重组（functionalreorganization）理论，依据评定，针对个体情况，灵活使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）等神经发育疗法（neurodevelopmenttretment,NDT）,按照人体发育顺序，反复强化训练，达到运动控制和协调功能的改善。同时，调动患者和家属的积极性，使其主动参与。第四节康复治疗康复治疗目标：•恢复肌张力，打破痉挛，促进运动分离，重建正确的运动模式，增强肌力；•恢复步行能力，改善步态；•增强肢体协调性和精细运动，恢复和提高日常生活活动能力；•合理使用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返家庭和社会。第四节康复治疗•软瘫强化治疗患者通过体位的正确摆放和关节的被动活动治疗后，仍有一部分患肢处于软瘫，特别是上肢和手。为此要强化治疗，并有意识地将患侧上肢置于患者的视线之内.•软瘫期强化治疗的治疗原则：除体位的正确摆放和关节的被动活动治疗仍可进行外，主要是利用躯干肌的活动，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，通过紧张性反射、姿势反射、联合反应、共同运动、Rood感觉刺激等手段，促进靶肌肉的肌力和肌张力增高。第四节康复治疗1.软瘫强化治疗内容：•紧张性反射（tonicreflex）•联合反应(associatedreaction)•共同运动（synergymovement）•Rood感觉刺激•运动再学习第四节康复治疗2.床上和床边活动训练：•Bobath握手见图2-6•上肢自助被动运动见图2-7•双侧桥式运动见图2-8，单桥训练见图2-9•活动桥式运动•牵伸躯干肌：屈患膝、髋内旋，一手压患膝，另一手压肩•牵张腘绳肌见图2-10，图2-11•仰卧及俯卧位屈膝运动•起立床训练•体位转移训练：仰卧位的侧方移动，向健侧、患侧翻身•床上坐起训练第四节康复治疗•坐位及平衡训练•床上坐位见图2-12•椅上坐位放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱见图2-13•坐位平衡训练。•坐-站立及站立平衡训练:患肢负重、坐-站立、站-坐位、站立平衡训练第四节康复治疗•步行训练：•踝关节选择性背屈和跖屈运动训练•加强患侧下肢负重和平衡功能训练•向后方迈步训练•骨盆和肩胛带旋转训练•上下楼梯训练•减重步行训练第四节康复治疗•ADL训练：•穿衣训练•进食训练•个人卫生训练•作业训练：•肩、肘、腕的训练•前臂旋前或旋后训练•手指精细活动•改善协调平衡训练第四节康复治疗•支具和器械应用：-助行器和轮椅的使用-矫形器的使用-其他:器械助动康复训练和ADL训练•其他康复治疗：-物理因子治疗-中国传统的康复治疗第四节康复治疗（三）恢复中后期康复治疗本期约相当于Brunstrom运动分期的4～6期，主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。相当一部分偏瘫患者的运动障碍与其感觉缺失有关，因此，在偏瘫运动功能训练的同