脑卒中康复1

脑卒中康复一、概述二、康复评定三、康复治疗四、脑卒中并发症的康复五、脑卒中的康复结局六、脑卒中的健康教育七、知识拓展一、概述（一）定义（二）流行病学（三）病理生理（四）临床特征（一）定义•脑卒中（stroke）又称脑血管意外(CerebrovascularAccident),是一组急性脑血管疾病。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。•分类：•缺血性卒中(IschemicStroke):又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；•出血性卒中(HemorrhagicStroke)：包括脑出血和蛛网膜下腔出血。（二）流行病学•我国1986年～1990年大规模人群调查–年发病率109.7～217/10万–年患病率719～745.6/10万–死亡率116～141.8/10万–发病率男/女约为1.3～1.7/1–脑卒中发病率、患病率、死亡率随年龄增长而增加，45岁后明显增加，75岁以上发病率是45岁～54岁组的5～8倍–存活者致残率约80%，复发率41%•是导致人类死亡的三大原因之一。•日本是脑卒中发病率最高的国家之一（三）病理生理•危险因素：1、高血压(Hypertension):是最重要和独立脑卒中危险因素；2、心脏病；3、糖尿病；4、短暂性脑缺血（TIA）与卒中病史:TIA愈频繁，卒中风险愈高；有卒中史者卒中复发率较一般人群高4倍5、吸烟和酗酒、6、高脂血症；7、高同型半胱氨酸血症；8、其他•病理生理–脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉–闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子–梗死区脑组织伴脑水肿、软化、坏死–出血灶中风囊–半暗带（penumbra）：出血性脑卒中后出血的血块会逐渐被吸收，病灶中心周围有一个低密度区域。这是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗可以恢复其功能。（四）临床特征•完全性卒中常于数小时内达到高峰•进展性卒中在数天内逐渐加重•可逆性缺血性神经功能缺失（ReversibleIschemicNeurologicalDeficit,RIND）：神经功能缺失，可在3周内恢复•脑出血发病急，出血量多者常在数分-数小时内达高峰•脑栓塞发病最急骤，常在数分（或秒）内发生（四）临床特征•1、失去肢体正常功能•2、反射亢进•3、肌张力异常•4、协调运动障碍•5、平衡功能异常•6、感觉功能障碍•7、认知功能障碍•8、语言功能障碍1、失去肢体正常功能•中枢性瘫痪本质•脑卒中后的运动模式：整体运动模式（表现为联合反应和共同运动）主要功能障碍典型的痉挛模式部位表现模式头部旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋肘关节屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲内收躯干患侧骨盆旋后上提髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻，足趾屈曲、内收言语功能障碍ABC分类及失语症特征表ABC分类主要特征1．皮质性失语综合征①外侧裂周失语综合征Broca失语表达不流利，理解好，复述差Wernicke失语表达流利，理解极差，复述差传导性失语表达流利，理解好，复述差②分水岭区失语综合征经皮质性运动性失语表达不流利，理解好，复述好经皮质性感觉性失语表达流利，理解极差，复述好经皮质性混合性失语表达理解都不好，复述好③完全性失语表达理解复述都不好④命名性失语表达理解复述都好，命名极差2．皮质下失语综合征①基底节性失语缄默声低非流利，理解复述好②丘脑性失语话少声低流利，理解差，复述好真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别项目真性球麻痹假性球麻痹病灶脑干双侧大脑半球性质出血、梗死出血、梗死、多发性梗死病因双侧迷走神经核及其核下纤维病损双侧皮质脊髓束病损舌肌萎缩有无舌肌纤颤有无咽反射消失存在或减弱锥体束征无双侧构音发声困难、有鼻构音障碍、无鼻音吞咽运动障碍部位咽喉期口腔期吞咽障碍二、康复评定（一）急性期脑损伤严重程度的评定（二）运动功能评定（三）日常生活活动能力评定（四）其他功能障碍的评定（一）急性期脑损伤严重程度的评定•1、格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GLS）•2、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定（modifiedEdinburgh-Scandinaviastrokescale,mESSS）脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定（MESSS）（二）、运动功能评定•1、Brunnstrom偏瘫功能评定法•2、简化Fugl-Meyer运动功能评定法•3、上田敏偏瘫功能评定法•4、运动功能评定量表•5、Rivermead运动指数（RMI）•6、改良Ashworth分级法评定标准•7、吞咽障碍评定1、Brunnstrom6阶段评定表阶段上肢手下肢Ⅰ无任何运动无任何运动无任何运动Ⅱ仅出现协（共）同运动模式仅有极细屈伸仅有极少的随意运动Ⅲ可随意发起协（共）同运动可作钩状抓握，但不能伸指在坐和站位上，有髋、膝、踝协同性屈曲Ⅳ出现脱离协（共）同运动的活动：•肩00肘90下前臂旋前旋后•肘伸直肩可屈90•手背可触及腰骶部•能侧捏及松开拇指•手指有半随意的小范围伸展活动•坐位屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，•在足跟不离地的情况下能使踝背屈Ⅴ出现相对独立的分离运动活动：•肘伸直肩外展90；•肘伸直肩前屈30~90时前臂旋前和旋后；•肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头•可作球状和圆柱状抓握•手指同时伸展，但不能单独伸展•健腿站，病腿可先屈膝后伸髋•站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈Ⅵ运动协调近于正常：手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（5s）所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差•在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；•坐位下伸直膝可内外旋下肢，能同时完成足的内外翻2、简化Fugl-Meyer运动功能评定法•Fugl-Meyer运动功能评定法是由Fugl-Meyer等在Brunnstrom评定法的基础上制订的综合躯体功能的定量评定法•内容：包括上肢、下肢、平衡、四肢感觉功能和关节活动度的评测，科学性较强，因而在有关科研中多采用此法。•简化Fugl—Meyer评定法：是一种只评定上、下肢运动功能的简化评定形式，具有省时、简便的优点。•简化Fugl-Meyer运动功能评定计分：各单项评分充分完成为2分，不能完成为0分，部分完成为1分。其中上肢33项，下肢17项，上、下肢满分为100分。可以根据最后的评分对脑卒中患者的运动障碍严重程度进行评定。3、上田敏偏瘫功能评定法•日本上田敏等认为，Brunnstrom评定法从完全偏瘫至完全恢复仅分为6级是不够的。因此，他在Brunnstrom评定法的基础上，将偏瘫功能评定分为12级，并进行了肢位、姿势、检查种类和检查动作的标准化判定，此方法称为上田敏偏瘫功能评定法，也是一种半定量的方法。不同运动功能评定量表的优缺点表名优点缺点Brunnstrom偏瘫功能评定法简单便于操作简化Fugl-Meyer运动功能评定法感觉运动功能和平衡功能方面的性度和效度较好评定过于复杂和费时上田敏偏瘫功能评定法对上、下肢和手指的功能评定简易、快速使用较局限4、运动功能评定量表motorassessmentscale,MAS•这是由澳大利亚的Carr等人于1985年提出的，由8个不同的运动功能项目和1个有关全身肌张力项目组成。每一项评定记分为0～6分，检测内容有：仰卧位翻至侧卧位、仰卧位至床边坐、坐位平衡、坐位至站位、行走、上肢功能、手的运动和手的精细活动等。5、Rivermead运动指数（RMI）•这是由英国Rivermead康复中心1991年编制的、专门用于评估运动功能的方法。该方法针对性强，简单、实用、易于掌握，但相对较粗，共有15项评测内容和2个功能等级(0-1分)，能独立完成规定的运动得1分，不能完成则为0分。6、改良Ashworth分级法级别评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈现最小阻力或出现突然卡住和释放1+级肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住，继续活动呈现最小阻力2级肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但仍能较容易被移动3级肌张力严重增高：被动活动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动7、吞咽障碍评定1．饮水试验①能一次饮完，无呛咳及停顿②分二次饮完，无呛咳及停顿③能一次饮完，但有呛咳④分二次饮完，但有呛咳⑤有呛咳，全部饮完有困难2．评定标准①正常范围：一次饮完，在5秒内②可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完③轻度障碍：上述③项④中度障碍:上述④项⑤重度障碍：上述⑤项三、康复治疗（一）、康复治疗原则（二）、急性期康复治疗（三）、恢复期康复治疗（四）、后遗症期康复治疗（一）、康复治疗原则1．选择合适的康复时机,一般在生命体征平稳48小时。2．康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。3．康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。4．康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。5．采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。（二）急性期康复治疗•脑卒中急性期持续时间一般为2-4周，待病情稳定后康复治疗即可与临床诊治同时进行。•脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行。康复目标•预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症；•尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动，为主动活动训练创造条件；•尽早开始床上的生活自理，为恢复期功能训练做准备。急性期康复内容1床上正确的体位摆放2患肢关节的被动活动3翻身训练4准备坐起和站立5准备做无划圈运动的步行6上肢训练7从仰卧位到床沿8坐位平衡训练•脑卒中急性期的大部分患者肢体呈弛缓状态，此阶段不仅不能运动，还会导致关节半脱位和关节周围软组织损伤，甚至由于长时间异常体位造成肢体的痉挛模式。正确体位的摆放能预防和减轻肌肉弛缓或痉挛带来的特异性病理模式，防止因卧床引起的继发性功能障碍。•患侧卧位•健侧卧位•仰卧位第四节康复治疗1床上正确的体位摆放•目的：防肌肉萎缩、关节挛缩、变形等，能使患者早期体验正确的运动感觉，保持大脑皮质对运动的“记忆”。促进全身功能恢复•活动顺序应从近端关节到远端关节–活动肩胛骨：一手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘向上方、前方运动，避免向后运动，以防肩关节回缩强化–肩关节：内、外旋，屈曲和外展–前臂：缓慢地充分旋转（一手固定患者上臂下部，另一手紧握腕部）–手指关节：腕、掌指、指间伸屈，拇指外展–髋关节：伸展患侧髋关节、髋外展内收内旋，防外旋–踝关节：牵张跟腱，预防足下垂2患肢关节的被动活动肢体的被动活动应注意以下几点•①被动运动要在关节正常活动范围内进行，若患者出现疼痛，不可勉强。•②要充分固定活动关节的近端关节，以防止替代运动。•③动作要缓慢、柔和，有节律性，避免因粗暴动作而造成的软组织损伤。•④对容易引起变形或已有变形的关节要重点运动。•⑤活动顺序应从近端关节至远端关节，各关节的诸运动方向都要进行，每个动作各做3-5次，每日2次。•⑥两侧均要进行，先做健侧，后做患侧。3翻身训练•向健侧翻身•向患侧翻身被动向健侧翻身•先旋转上半部躯干，再旋转下半部躯干。治疗师一手放在颈部下方，另一手放在患侧肩胛骨周围，将患者头部及上半部躯干转呈侧卧位；然后，一手放在患侧骨盆将其转向侧方，另一手放在患侧膝关节后方，将患侧下肢旋转并摆放于自然半屈位。被动向患侧翻身•治疗师先将患侧上肢放置于外展90°的位置，再让患者自行将身体转向患侧，若患者处于昏迷状态或体力较差