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脑卒中康复治疗联合医院康复科申睿清概述脑卒中是神经系统的常见病和多发病，其死亡率和致残率都很高，是目前人类疾病2大死亡病因之一。有数据显示，我国目前有脑卒中患者600余万，这一数字随着人口老龄化发展还会继续增加，幸存者中约有70%-80%不同程度丧失劳动能力，重度致残者占40%以上，复发率41%，并给家庭和社会带来极大负担。循证医学证据循证医学证实，在脑卒中存活的患者中，进行积极康复治疗，可使90%的存活患者能重新恢复恢复步行和生活自理能力，可使30%的存活患者恢复一些较轻的工作。相反，不进行康复治疗，上述两方面的百分率相应只有6%和5%。临床康复实践证明大量临床康复实践证明早期有效的康复训练有助于改善患者受损的功能（如感觉、运动、语言、认知和心理等），减轻残疾的程度，预防卒中后可能发生的并发症（如压疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等），提高患者的日常生活活动能力和适应社会的能力，提高其生活质量。脑卒中分类•一、缺血性脑卒中：TIA、脑血栓形成—脑梗塞、脑栓塞•二、出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下隙出血脑卒中的临床特点•一、运动功能障碍：•二、感觉功能障碍：•三、言语障碍：•四、认知障碍：•五、吞咽障碍：•六、平衡和协调运动障碍：•七、心理障碍：脑卒中并发症•一、压疮•二、下肢深静脉血栓形成•三、坠积性或吸入性肺炎•四、泌尿系感染•五、便秘•六、焦虑抑郁•七、骨质疏松症脑卒中康复管理一、康复评定：是前提也是重要内容，包括：神经损伤程度评定、运动功能评定、日常生活能力评定、其他如感觉、认知、失语、构音障碍等。二、康复时机选择：在生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行。伴有严重的并发症，如高血压、糖尿病，在治疗原发病的同时，积极控制并发症，病情稳定48小时后可逐步进行。三、康复治疗基本原则三、康复治疗基本原则•1、选择合适的康复时机。•2、康复评定贯穿脑卒中的全过程。•3、康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制定，并在治疗方案实施过程中逐步修正和完善。•4、康复治疗循序渐进，要有患者的主动参与与家属配合，并与日常生活和健康教育相结合。•5.采用综合康复治疗措施。•6、常规的药物治疗和必要的手术治疗。康复评定•康复评定的方法必须标准化、定量化，具有可重复性，只有这样才能保证每次康复评定的结果具有科学性、正确性、可靠性和可比性。康复评定一般分为初期评定、中期评定和末期评定三种。康复评定是评定患者的躯体、精神、言语和社会功能。康复评定内容•其内容主要包括①躯体方面：上肢，下肢(包括步态)，关节，肌肉(含痉挛)，脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉(含疼痛、失用症、失认症)，反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等;②精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验;③言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查;④社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。日常生活活动能力•日常生活活动评定：熟悉日常生活活动评定的内容，重点掌握Barthel指数和FIM的评定方法，了解Katz指数、Kenny指数和PULSES评定等方法。了解肌力评定的常用方法，掌握躯干、上肢和下肢主要肌肉的手法检查。肌力评定：感觉评定：了解常见的感觉障碍，掌握浅感觉、深感觉和复合感觉的检查方法。•了解关节活动度异常的常见原因和测量关节活动度的原则及其常用的工具，掌握主要关节的测量方法。关节活动度评定：平衡功能评定：•了解人体正常的三种平衡状态及其反应形式，熟悉常用的评定方法。序号评定内容分值得分初期评定（）中期评定（）末期评定（）1.从坐位站起42无支持站立43.无支持坐位44.从站立位坐下45.转移46.闭目站立47.双脚并拢站立48.上肢向前伸展并向前移动49.从地面拾起物品410.转身向后看411.转身360°412.将一只脚放在台阶或凳子上413.两脚一前一后站立414.单腿站立4总分56Berg平衡功能评定表•了解协调功能障碍的常见表现，熟悉常用的评定方法。协调功能评定：疼痛评定：•了解急性疼痛和慢性疼痛的区别，熟悉疼痛评定的常用方法。•掌握正常步态的特点，熟悉常见的异常步态及其临床表现，了解步态检查的常用方法。步态评定：心功能评定：•熟悉常用的运动试验及其临床意义。肺功能评定：•掌握肺功能测定的常用指标，了解肺功能障碍评定的临床意义。偏瘫患者运动功能评定：•掌握偏瘫患者的异常运动模式，熟悉对偏瘫患者运动功能评定的主要方法，如Brunnstrom评定法、Fugl-Meyer评定法、Carr-Shepherd评定法和上田敏评定法等。Brunnstrom评定法•注意言语和语言概念的区别，掌握对言语语言障碍常见种类与性质的判断，了解失语症及其检查方法、构音障碍及其检查方法。言语语言功能评定：心理评定：•了解伤残发生后的心理变化过程，熟悉智力测量、情绪测量、人格测量和临床神经心理测量的内容和常用方法。认知功能评定：•熟悉认知功能障碍常见的临床表现，了解认知功能障碍常用的评定方法。•神经内科常用：蒙特利尔认知评估（MOCA）11注：受教育年限在12年及以下的加1分，最高得分30分，≥26分为正常。肌电图和诱发电位检测：•熟悉肌电图、神经传导速度和诱发电位的检测及其临床意义。生存质量评定：•掌握生存质量的定义和概念及其包含的主要内容，熟悉常用的评定方法和量表。职业功能评定：•掌握职业功能评定的定义，了解职业功能评定常用方法。环境评定：•了解环境评定的内容，能独立对患者家庭和社区环境进行评定，熟悉环境评定报告的书写方法。残疾评定：•了解国内外残疾人的状况以及残疾评定的程序，掌握残疾的分类和分级。一、运动功能障碍康复治疗•（一）急性期：•急性期开始于病情稳定，患者有康复质量的48小时后，此期相当于Brunnstrom分期的1-2期，本期的康复目标是预防压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道感染等，同时配合患侧进行各种感觉刺激和心理疏导，以及相关康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练，呼吸功能训练等，有助于受损功能的改善。1：体位与肢体的摆放：正确的体位可以抗痉挛、防止关节脱位、挛缩，促进分离运动的出现。2.患肢的被动运动：3.床上运动：（1）上肢的主动被动运动（2）翻身运动（3）桥式运动（4）侧方移动4.物理因子治疗：中频脉冲电治疗、低频脉冲电疗法、功能性电刺激、电子生物反馈、空气波压力治疗等。5.传统中医治疗技术：一、运动功能障碍康复治疗一、运动功能障碍康复治疗（二）亚急性期：（恢复早期）此期相当于Brunnstrom分期的2-3期，主要治疗目标为继续预防上述的各种并发症以外，重点为减轻患侧肌痉挛的程度，避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。一、运动功能障碍康复治疗（二）亚急性期：（恢复早期）1.软瘫肢体强化治疗：主要是利用躯干肌的活动，促进肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，通过紧张性反射、姿势反射、联合反射、共同运动、Bood感觉刺激等手段，促进肢体肌肉的主动收缩和肌张力增高。2.床上和床边运动：（1）上肢上举运动（2）下肢屈伸运动（3）桥式运动（4）卧位移动（5）站立移动（6）床边站3.坐位活动：（1）床上坐位（2）保持正确的坐姿（3）坐位平衡训练（4）患侧上肢负重（5）上肢功能活动（6）下肢功能活动4.站立活动：（1）起立床训练（2）患侧下肢负重（单腿负重）（3）站立平衡训练（4）上下台阶运动一、运动功能障碍康复治疗（二）亚急性期：（恢复早期）5.平衡杠内行走6.室内行走与户外活动7.物理因子治疗8.传统康复治疗9.作业治疗10.步行架与轮椅使用一、运动功能障碍康复治疗（三）恢复中后期康复治疗：此期相当于Brunnstrom分期的4-6期，主要治疗目标为加强协调性和选择性随意运动为主。并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。同时注意各种感觉功能的康复训练。一、运动功能障碍康复治疗（三）恢复中后期康复治疗：1.上肢和手的治疗性活动2.下肢的治疗性活动3.步行训练：（1）踝关节选择性背屈和趾屈运动训练（2）加强患侧下肢负重和平衡功能训练（3）向后方迈步训练（4）骨盆和肩胛带旋转训练（5）上下楼梯训练（6）减重步行训练4.作业性治疗活动（1）ADL训练（2）其他针对性作业治疗5.辅助器具应用一、运动功能障碍康复治疗（四）后遗症期的康复治疗：加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。在这就强调运动再学习的观念。二、感觉功能障碍康复治疗（一）感觉功能和运动功能关系密切，出现感觉丧失、迟钝、过敏等，会严重影响运动功能。（二）感觉训练基本原则：1、纠正异常肌张力使其正常化；抑制异常姿势。2、施加感觉刺激时必须防止刺激造成的痉挛加重。3、为获得最佳疗效，必须取得患者配合和了解，短期内疗效欠佳。4、同一动作或同一刺激需反复多次，不能频繁更换训练工具。5、根据患者具体情况选择训练方法和工具，要循序渐进、由易到难、由简单到复杂。三、言语障碍康复治疗1、传统法又称直接法：是针对患者听、说、读、写等某一言语技能或行为利用组织好的作业进行训练的方法。2、实用法又称间接法：是指着重交流能力的改善，并不限定采取何种交流方式。也不针对患者特定的言语技能和行为，目的在于恢复患者现实生活中的交流技能的方法。3、代偿法是主要用一侧大脑半球功能或体外仪器设备来补偿言语功能不足的方法。四、认知障碍康复治疗•由于许多认知康复方法主要是针对于某一方面的认知功能缺陷进行的训练，要注意训练的目的性和趣味性。康复训练之前，应根据认知康复评定的结果，先对认知功能障碍进行分析和分类，然后再有针对性地制定康复计划。一般将认知功能障碍分为以下几类：智力障碍、记忆障碍、注意障碍、视空间障碍、语言障碍和情感反应障碍等。•四、认知障碍康复治疗康复医师在康复训练过程中，还要根据患者认知缺陷的进展情况，按照循序渐进的原则，不断地调整训练难度和内容，反复重复，逐渐巩固训练成果，才能获得满意的康复效果。由于各种认知功能障碍的发生机制和表现形式不同，因此，所选择的康复模式也大相径庭。四、认知障碍康复治疗•生物反馈疗法(biofeedbacktherapy)就是个体通过对这些反馈出来的活动变化的信号加以认识和体验，学会有意识地自我调控这些生物活动，从而达到调整机体功能和防病治病的目的。实际上是一种通过学习来改变自己内脏反应的认知行为疗法。其他常用记忆训练、智力训练、语言训练、亲人图像记忆训练、观察能力、自然事物分类能力、数字与数学计算能力、视觉空间辨识能力、想象力、右脑训练以及其他语言训练等方法常常贯穿整个治疗过程。五、吞咽障碍康复治疗•(一)康复训练可分为间接训练（基础训练）和直接训练（摄食训练）。•1.间接训练：不用食物、只是针对吞咽功能障碍所进行的间接训练（基础训练）。间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有：⑴口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（作微笑状）、抗阻鼓腮等。⑵下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。⑶舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输