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中国脑卒中早期康复治疗指南解读邵明博士、主任医师四川省康复医院四川省八一康复中心前言脑卒中的特点：三高高发病率中国每年新发卒中患者约２００万人高致残率70-80％的卒中患者因为残疾不能独立生活高死亡率不同原因导致的过早死亡损失寿命年（YLLs）在中国，导致YLLs最高的Top10原因①卒中②缺血性心脏病③道路交通伤害④肺癌⑤COPD⑥肝癌⑦胃癌⑧阿尔茨海默病⑨自残⑩食管癌Lancet2017;390:1151–210询证医学研究认为治疗脑卒中有效三种手段•急性期溶栓治疗•卒中单元•康复治疗脑卒中的有效治疗卒中康复的意义•循证医学证实：康复是降低卒中致残率最有效的方法，脑卒中组织化管理中的关键环节。•卒中后进行有效康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾。•早期康复的根本目的：预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能•最终目的：回归家庭，回归社会。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义•推荐强度：Ⅰ级:基于A级证据或专家高度一致的共识（如不能做随机对照试验的情况）；Ⅱ级:基于B级证据和专家共识；Ⅲ级:基于C级证据和专家共识；Ⅳ级:基于D级证据和专家共识。•治疗措施的证据水平：A级:多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；B级:至少1个较高质量随机对照试验或设计良好的队列研究或病例对照研究；C级:未随机分组但设计良好的对照试验；D级:无同期对照的系列病例分析和专家意见。•诊断措施的证据水平：A级:多个或一个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；B级:至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；C级:回顾性、非盲法评价的对照研究；D级:无对照的系列病例分析和专家意见。一、脑卒中早期的康复组织管理一、组织化医疗和康复管理模式急性期卒中单元卒中康复单元综合卒中单元系统评价已证实卒中单元至少能降低２０％的脑卒中患者致死率和残疾率等早期康复住院时间至少需要２５ｄ。二、卒中团队组长：神经内科医师或神经康复医师组员：肢体康复治疗师、语言治疗师、康复护士三、工作内容•脑卒中抢救治疗•肢体功能训练•语言训练•生活活动训练•认知训练•心理康复和健康教育（二）脑卒中早期康复的流程1、脑卒中急性期的康复流程①建议在发病/入院24小时内应用(NIHSS)评价卒中的缺损情况。（Ⅰ级推荐，A级证据）②建议入院后立即启动脑卒中2级预防，并预防并发症。（Ⅰ级推荐，A级证据）为保障获得最好的效果，患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，其治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。•2评定和检查①建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况。（II级推荐，B级证据）②建议应由来自康复小组的专业临床人员进行正式的评价，评价可能的疗效，决定适当的护理水平，并制订治疗方案。（Ⅲ级推荐，C级证据）③建议评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员/照顾者，获取家庭支持。（Ⅲ级推荐，C级证据）脑卒中早期康复的开始时机•2015年Bernhardt等超早期康复的多中心系列研究统计结果表明，卒中发病后２４ｈ开始进行运动康复是安全有效可行的，可以促进患者的移动能力的恢复。•国家“十一五”科技支撑课题“脑血管病康复规范化方案的研究”多中心对照研究表明，脑血管病病情稳定后分别于２、５、８ｄ开始康复治疗，在１个月后的运动功能和日常生活能力方面差异没有统计学意义。建议1、康复治疗开始时间（１）脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（２）脑卒中轻到中度的患者，在发病２４ｈ后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。2、康复治疗强度•康复训练强度应该以循序渐进的方式进•康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能•在脑卒中康复开始阶段，卒中患者每天接受至少４５ｍｉｎ的相关康复训练•在患者能耐受的情况下，开展每天３ｈ、每周５ｄ的康复训练是可行的（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）早期开始的康复治疗内容：•床上良肢位的摆放•床上关节活动度练习•行走训练•鼓励患者重新开始与外界的交流脑卒中早期良肢位摆放体位转移和关节活动度训练意义•是脑卒中康复护理的基础和早期康复介入的重要方面•能够减少并发症、提高护理质量、加快卒中患者的康复速度。推荐意见：（１）脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿（Ⅰ级推荐）。（２）脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题（Ⅰ级推荐）。（３）脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤（Ⅰ级推荐）。康复治疗基本方法偏瘫训练原则:抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练良姿位（抗痉挛体位）良肢位的意义：早期抗痉挛有效预防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式预防以后出现病理性运动模式良肢位摆放是利用各种软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位正确的体位摆放应该贯穿在偏瘫后的各个时期定时改变体位，每２小时体位转换１次鼓励患侧卧位：增加患肢的感觉刺激，使患侧被拉长，减少痉挛。健手能自由活动；适当健侧卧位；避免半卧位：半坐卧位能引起对称性颈紧张性反射，增加肢体上肢屈曲、下肢伸直的异常痉挛模式；少仰卧位：这种体位受颈紧张性反射和迷路反射的影响，会加重异常运动模式和引发骶尾部、足跟和外踝处褥疮的发生；保持正确的坐姿，与卧床相比，坐位有利于躯干的伸展，可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用。脑卒中早期站立、步行康复训练推荐意见：•（１）脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。病情稳定指生命体征平稳，且４８ｈ内病情无进展（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（２）脑卒中偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。脑卒中后的肌力训练和康复推荐意见：（１）脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（２）针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复推荐意见：（１）痉挛处理要从发病早期开始，痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能能力为主要目的（Ⅰ级推荐）（２）抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等可以缓解肢体的痉挛（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）抗痉挛药：替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（４）Ａ型肉毒素局部注射：康复训练结合早期局部注射Ａ型肉毒素，可以减少痉挛程度，改善肢体功能（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）。脑卒中康复的常见辅助器具一、矫形器(一）在偏瘫的软瘫期应用矫形器的目的是：保持关节的功能位。以肩关节、腕关节、踝关节较为重要。脑卒中康复的常见辅助器具（二）偏瘫痉挛期应用矫形器的目的主要是：1、对抗痉挛2、治疗肩关节半脱位（三）偏瘫分离期应用矫形器的目的是代偿其功能障碍，如：足的背屈功能手的各种功能动态WHO脑卒中康复的常见辅助器具分指板脑卒中后早期语言功能的康复推荐意见：对存在交流障碍的卒中患者（１）从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性的对语音和语义障碍进行治疗（Ⅱ级推荐，Ｃ级证据）。（２）早期开始语言功能障碍的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（３）卒中早期可针对语言障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。脑卒中后认知障碍的康复推荐意见：（１）脑卒中后认知障碍，可应用ＭＭＳＥ、ＭｏＣＡ进行筛查，并评估其对康复和护理的影响（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（２）脑卒中后进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复，早期发现和干预偏侧忽略是卒中后认知康复重要部分（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理•①标准的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行（II级推荐，B级证据），应在一周内完成（III级推荐,D级证据）。•②所有病人在入院后应尽早接受营养和水分的评估（II级推荐，B级证据）。•③饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法中的一部分（B级证据，II级推荐）。•④有阳性临床检查的患者使用电视荧光镜吞咽检查（VFSS）（II级推荐，B级证据）。•⑤所有病人应在吞咽评估之后方可给予食物改变和代偿性方法的建议（III级推荐,C级证据）。•⑥不能经口维持足够的营养和水分者，应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者（4周）给予PEG喂养（Ⅳ级推荐,D级证据）。•⑦对吞咽障碍的患者可采用代偿方法，如调整体位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证安全的吞咽运动（Ⅳ级推荐,D级证据）。•⑧患者应在入院后４８ｈ内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征病情稳定饮水试验基本正常意识清楚并有一定的认知功能有食训练中每餐可进食200ml以上，连续３d无不适行常规体位或体位代偿下仪器检查未见\严重误吸、重度口腔滞留（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复•推荐意见：（１）卧床患者尽早离床接受运动功能康复训练，下肢肌群具备足够的力量的卒中患者，行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（２）重症脑卒中患者合并呼吸功能下降、肺内感染的患者，建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和1秒用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复（１）早期应避免用力牵拉肩关节，可采取局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（２）避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动（Ⅰ级推荐）。（３）适当运动功能训练和物理治疗可以改善肩痛。（４）对ＳＨＳ的患者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。（５）对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置（）Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。（６）对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（７）对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化，持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复推荐意见：（１）均应评价ＤＶＴ的风险。重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感染、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期ＤＶＴ形成的危险因素，早期下床、康复是预防ＤＶＴ的有效方法（Ⅰ级推荐）。（２）对有高度ＤＶＴ或肺栓塞危险的特定患者，可给予预防剂量的肝素或低分子肝素，在使用７～１０ｄ后要进行血小板计数检查（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（４）对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。脑卒中早期康复护理康复护理是脑卒中早期康复的重要内容康复护士需要具备的技能：基本的护理知识基本的康复护理知识1.卒中患者的皮肤管理2.大小便功能的管理和康复3.良肢位的摆放和体位转移4.吞咽障碍的临床评估和吞咽康复指导5.营养管理和进食管理技术训练6.呼吸道管理和基本的呼吸功能康复技术推荐意见：（１）建议神经内科或卒中单元加强脑卒中患者早期的康复护理工作（Ⅰ级