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第6章细菌的感染与免疫细菌的致病力机体的抵抗力环境因素隐性感染显性感染潜伏感染感染1、何谓感染？2、引起感染的细菌：致病菌和条件致病菌（正常菌群）；3、细菌的致病因素有哪些？其致病机制如何？4、宿主的抗菌免疫有哪二种类型？各有何特点？5、感染的发生、发展与结局。感染按其病原体来源不同分为：外源性感染内源性感染感染依据发生的场所不同分为：社区感染医院感染1）熟悉医院获得性感染的概念、类型及传播途径；2）熟悉医院感染的判定标准及常见病原体和特点；学习要求第五节医院感染第五节医院感染一、概念、特点及判定标准(一)概念医院感染(hospitalinfection)/医院内感染(nosocomialinfection)/医院内获得性感染(hospitalacquiredinfection)指包括医院内各类人群在医院内获得并产生临床症状的感染。主要指病人在医院接受诊断治疗期间又患其他感染性疾病者。1.感染的对象包括一切在医院活动的人群,但易感对象为免疫功能低下的患者；2.感染的地点、时间必须发生在医院内，包括出院不久发生的感染;3.病原体主要是机会致病性微生物；4.感染来源以内源性感染为主；5.传播方式以接触为主；6.病原体常为耐药菌。(二)特点1.对有明显潜伏期的疾病，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染；无明显潜力期的疾病，规定入院48h后发生的感染；2.本次感染直接与上次住院有关;3.在原有感染的基础上，出现其他部位新的感染；或在原感染已知病原体的基础上又分离出新的病原体；4.新生儿在分娩过程中或产后获得的感染；5.由于诊疗措施激活的潜在性感染；6.医务人员在医院工作期间获得的感染。（三）医院内感染的判定标准二、医院内感染常见病原体及其特点(一)常见病原体主要是细菌，约占90%，包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、克雷伯菌属和凝固酶阴性葡萄球菌；其次是病毒、真菌；既有致病性微生物，也有机会性致病微生物。(二)特点1.主要是机会致病菌致病，90%以上毒力较弱获无毒，多为内源性感染，与传统的传染病不同。2.耐药菌或多重耐药菌，如MRSA不仅对甲氧西林耐药，而且对多种广谱抗生素耐药；3.新的病原体不断出现，随年代不同而发生变化。4.适应性强。三、医院感染的类型(一)外源性医院感染指患者遭受医院内非自身存在的微生物侵袭而发生的感染。1.交叉感染(crossinfection)：病原微生物主要来自其他患者或带菌者；2.医源性感染(iatrogenicinfection)：在诊断、治疗和预防过程中，由于所用器械消毒不严而造成的感染。（二）内源性医院感染自身感染，指患者在医院被由于某种原因使自身寄居的正常菌群转变成机会性致病菌或潜伏的致病微生物大量繁殖而导致的感染。三、医院感染的传播途径:1.接触传播：最常见的传播方式之一，分直接接触传播和间接接触传播（是目前医院感染的主要形式）二种；2.空气传播：空气飞沫或形成气溶胶；3.血液体液传播：输血和血制品的相关性感染；重大医院感染案例1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。第7章细菌感染的检查方法与防治原则【掌握】1）临床常用的病原学检测标本采集与送检的原则；2）人工自动免疫、人工被动免疫的概念及常用的生物制品；【熟悉】1）细菌学诊断的一般程序；2）常用血清学试验的原理；3）获得性免疫产生的方式；【了解】其它内容。学习要求1.标本的采集和送检避免杂菌污染不同期不同标本用抗菌素以前采集病变明显部位标本必须新鲜运送注意保存一、细菌学诊断检材容器贴上标签,并填写好化验单2.致病菌的检验程序和常用项目直接涂片染色镜检分离培养形态特征生化试验血清学试验动物实验明确诊断初步诊断血清学诊断细菌的快速鉴定形态学检查（常规培养或特殊培养）（凝集试验、沉淀反应、免疫标记技术等）(微生物数字编码分类鉴定法、血培养自动化检测系统、核酸杂交技术、PCR技术、DNA芯片技术等）药物敏感试验药物敏感试验原理：测定标本中致病菌对药物敏感程度，可指导临床选用抗菌药物。常用方法：纸片琼脂扩散法，以抑菌直径的大小来反映被测菌对该药物的敏感程度。自然免疫人工免疫自然主动免疫:如感染自然被动免疫:如母体IgG通过胎盘人工主动免疫:注射疫苗、类毒素人工被动免疫：注射抗毒素等免疫学防治的原理：获得性免疫第二节细菌感染的免疫预防将疫苗或类毒素接种于人体，使机体获得免疫力的一种防治微生物感染的措施。一、人工主动免疫（掌握）第二节细菌感染的免疫预防主要的生物制品（1）死疫苗：选用免疫原性强的细菌，经人工大量培养后，用理化方法杀死而成。如伤寒、霍乱、狂犬病。（2）减毒活疫苗：用减毒或无毒力的活病原体制成。卡介苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗。区别点死疫苗活疫苗制剂特点死，强毒株活减毒株接种剂量与特点量较大，2~3次量较小，1次保存及有效期易保存，约1年不易保存，4℃数周免疫效果较低，维持数月~2年较高，维持3~5年甚至更长主要的生物制品（3）类毒素：细菌外毒素经0.3%-0.4%甲醛液作用3-4周后，毒性消失但仍保持免疫原性。如白百破三联疫苗（4）新型疫苗亚单位疫苗核酸疫苗治疗性疫苗转基因植物疫苗抗毒素（避免I型超敏反应）二、人工被动免疫（掌握）注射含有特异性抗体的免疫血清或纯化免疫球蛋白抗体，或细胞因子等免疫制剂，使机体获得特异性免疫力主要生物制品抗菌免疫血清免疫球蛋白细胞因子制剂区别要点人工主动免疫人工被动免疫免疫物质抗原抗体或细胞因子等免疫出现时间慢，2~4周快，立即免疫维持时间长，数年~数月短，2~3周主要用途预防治疗或紧急预防第三节细菌感染的治疗一、抗菌药物的种类1.生物来源：细菌：多黏菌素、杆菌肽真菌：青霉素、头胞菌素放线菌：链、卡那、四、红、两性霉素B、放线菌素D2.按化学结构和性质分类ß-内酰胺类：青霉素、头胞菌素大环内酯类：红霉素氨基糖苷类：链、卡那霉素四环类：四环素氯霉素人工合成：喹诺酮类、磺胺类二、抗菌药物的杀菌机制①②③④④⑤抗菌药物在发挥杀菌作用的过程中，病原菌又是如何应对的？细菌的耐药性：指细菌对药物所具有的相对抵抗性。多重耐药性：指细菌同时具有对多种作用机制不同的抗菌药物具有耐药性。三、细菌的耐药性（一）细菌耐药性的分类1、天然耐药性/固有耐药性：青霉素对G－肠道杆菌无效；二性霉素B与真菌细胞膜麦角固醇结合→膜通透性↑，细胞内重要物质外漏→真菌死亡，而细菌细胞膜缺乏固醇类物质。2、获得性耐药：敏感的细菌中出现了对抗菌药物有耐药性的菌株，如金葡菌对青霉素耐药；1.基因突变：耐药性突变株在接触药物前即已出现，抗菌药的作用只是选择耐药株，淘汰敏感株而已；以单一耐药性为主；相对稳定，很少自然丢失。2.质粒介导的耐药性1955年日本首先分离出对磺胺、氯霉素、链霉素和四环素同时耐药的志贺菌。耐药质粒R可携带多个耐药基因，以多重耐药性常见，但容易丢失，可经结合和转导传递。3.转座因子介导的耐药性转座因子能在质粒之间或质粒与染色体间自行转移位置，是细菌体内可移动的遗传物质。获得性耐药产生的分子机制如下：1、钝化酶的产生•（1）β-内酰胺酶水解青霉素或头孢菌素的β－内酰胺环•（2）氨基糖苷类钝化酶磷酸转移酶使链霉素、卡那等羧基磷酸化，而将抗菌药物钝化失活。•（3）氯霉素乙酰转移酶•（4）甲基化酶2、药物作用的靶位发生改变耐药菌株改变药物作用靶位，使抗菌药物不能与其结合而产生耐药性。如链霉素：核糖体30S亚基上的S12蛋白构象改变；红霉素:核糖体50S亚基上的L12蛋白构象改变。3、胞壁通透性的改变和主动外排机制1.改变细胞壁通透性：减少药物吸收；2.主动外排机制：增加药物的排出；（三）抗菌药物应用与耐药性产生的关系1.耐药菌株的出现与抗菌药物使用无直接关系；2.耐药性突变株在接触药物前即已出现，抗菌药的作用只是选择耐药株，淘汰敏感株而已；3.临床不合理用药形成了抗菌药物的选择压力，这种选择压力作用下，原来只占很少比例的耐药菌株被保留下来，并不断扩大。（四）细菌耐药性的控制策略1.科学合理使用抗菌药物；2.严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌交叉感染；3.必须规定抗菌药物凭处方供应4.研制新型抗菌药物5.研制质粒消除剂6.抗菌药物的轮休细菌耐药性的防治是一项长期、复杂、艰巨的工作。《抗菌药物临床应用指导原则》2004年10月9日我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件《抗菌药物临床应用指导原则》，对指导我国医师抗菌药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物的治疗效果，降低不良反应、减少药源性疾病发生率，合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平，确保医疗质量和医疗安全，同时降低不合理医药费用具有十分重要的意义。小结医院感染：概念、类型及传播途径；医院感染的判定标准及常见病原体和特点；病原学检测标本采集与送检的原则；细菌学诊断的一般程序；人工自动免疫、人工被动免疫的概念及常用的生物制品；常用抗菌药物的杀菌机制。①直接涂片染色镜检适用于具有特征性形态和染色性的病原菌,如葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、抗酸染色阳性的结核分枝杆菌等。大多数细菌的形态与染色并无显著特异性，因此需要分离培养。如肠道杆菌均为G-杆菌，菌落形态亦相同。培养特征：化脓性链球菌---小而透明、溶血环。②分离培养生化试验：如肠道杆菌进行乳糖发酵试验。血清学试验：已知抗体测抗原或已知抗原测病人血清中相应的抗体。如玻片凝集，鉴定菌种和型。动物试验：测定细菌的毒力、病原菌的分离和鉴定。②分离培养原理③血清学诊断双份血清标本，恢复期血清抗体效价比急性期升高≥4倍者方有意义。单份血清效价超过一定标准才有诊断意义。种类已知抗体测未知抗原进行病原菌的鉴定或用已知抗原检测患者体液中有无相应特异性抗体和其效价的动态变化，可作为某些传染病的辅助诊断。标本凝集试验、沉淀试验、中和试验、补体结合试验。玻片凝集试验试管凝集试验④细菌的快速鉴定API细菌数值鉴定系统