2015版癌性疼痛规范化治疗共识解读-

18指南与共识(总906)《中国医刊》2015年第50卷第9期癌性疼痛规范化治疗共识解读周进，卢俊，石莉，姚文秀*(四川省肿瘤医院胸部肿瘤内科，四川成都610041)中图分类号:Ｒ441．1文献标识码:A文章编号:1008－1070(2015)09－0018－05doi:10．3969/j．issn．1008－1070．2015．09．006疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的感觉或情绪的体验，慢性疼痛是一个全球性难题。全球成人中约20%(1．2亿)患有慢性疼痛。并且，每年约有10%(6000万)的新增病例。其中，1/3的老年［1］人因慢性疼痛而不能独立生活。慢性疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病。世界卫生组织已将疼痛列为第五大生命体征，对慢性疼痛的处理是近年来的一［2］个热点。采用多学科综合治疗与个体化治疗原则合理应用药物与非药物性治疗手段是处理慢性疼痛的［3］最有效治疗方法。美国国立综合癌症网络是涵盖各种恶性肿瘤(包括头颈部肿瘤、肺癌、食管癌、结直肠癌、鼻咽癌、胃癌、骨肉瘤、软组织肉瘤、淋巴瘤、白血病、宫颈癌、卵巢癌等二十余种肿瘤)的临床实践指南，每年要更新1～3次，得到了全球广大临床医师的认同和推行。美国国立综合癌症网络指南中国版的引入使相关专业的医务工作者有机会了解到目前国际癌症治疗的最新进展，并及时用于临床实践，为广大癌症患者服务。美国国立综合癌症网络指南包括各类恶性肿瘤诊治指南、预防及早期诊断指南和支持治疗指南三大部分。美国国立综合癌症网络成人癌性疼痛治疗指南是支持治疗指南的重要组成部分，每年更新1～2次，2015年美国国立综合癌症网络姑息支持治疗指南第1版现已发布。现将近年美国国立综合癌症网络指南及专家共识中关于癌性疼痛治疗的重要部分的进展进行解读，以方便广大的医务工作者更好更快地了解和应用。1癌性疼痛的定义和世界卫生组织三阶梯止痛原则的发展1．1癌性疼痛定义及特点疼痛是一种主观感受，疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。癌性疼痛指癌症、癌症相关性病变及抗肿瘤治疗引起的疼痛，概括起来由以下三种因素所致:①肿瘤压迫或浸润神经。②抗肿瘤治疗。③肿瘤并发症或合并症引起的疼痛。与普通疼痛相比，癌性疼痛有以下几个特点:①癌性疼痛比较剧烈。患者常常用“痛不欲生”形容癌性疼痛的程度。②癌性疼痛持续时间比较长，是一个反复发生，持续存在，不断加重的过程。如果癌症没有得到有效治疗，癌性疼痛一旦出现就很难消失。③癌性疼痛常常伴随有患者的心理变化。癌症患者出现焦虑的现象非常普遍，有的患者还可伴随抑郁症状，需要进行及时有效的处理。④癌性疼痛不仅是一种症状，重度癌性疼痛属于［4］。肿瘤急症，需要立即治疗1．2世界卫生组织三阶梯止痛原则内涵的发展对癌性疼痛的规范治疗需要遵循世界卫生组织确立的三阶梯镇痛原则和美国国立综合癌症网络指南的规定。世界卫生组织的三阶梯镇痛原则是一个经典的癌性疼痛治疗指南，在临床实践中被广泛接受，但是因为癌性疼痛的处理远比三阶梯治疗原则复杂，随着临床实践的不断发展，世界卫生组织三阶梯止痛原则在临床实［5］践中存在诸多不足。世界卫生组织三阶梯镇痛强调:按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化和注意具体细节等五项基本原则。而美国国立综合癌症网络成人癌性疼痛指南更加丰富了世界卫生组织三阶梯止痛原则的内涵，除了强调上述五项原则以外，更强调以下几方面:①强调全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提。②把阿片类药物作为癌性疼痛治疗的核心药物，可用于疼痛的各个阶梯，包括第一阶梯，弱化第二阶梯治疗，同时把非甾体消炎止痛药和对乙酰氨基酚从第一阶梯剔出而放入各阶梯作为镇痛辅助药，强调短效阿片类药物在癌性疼痛滴定治疗中的地，［6，7］位关注阿片类药物使用的主要原则和细节。③提倡根据疼痛的病因、机制开展有针对性的多模式、多学科联合治疗，必要时采用介入治疗手段止痛，但应首先评估患者的预期生存、脏器功能及经济承受能力。④预防并积极治疗镇痛药物引起的不良反应。⑤重视*通信作者，Email:[e-mail](总907)《中国医刊》2015年第50卷第9期癌性疼痛患者的随访和疼痛的动态评估。⑥关注影响疼痛的社会、心理因素等。2强调癌性疼痛全面筛查和评估的重要性癌性疼痛评估是镇痛治疗的首要步骤，临床医生诊治肿瘤患者时要关注患者有无疼痛。评估癌性疼痛的目的是对疼痛的性质和程度做出诊断，要体现“常［8－10］，同时要注意:规、量化、全面、动态”八字原则①评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期和目标，对舒适度的要求和功能要求。②为全面掌握疼痛程度，评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度，还应询问过去24小时中的一般疼痛程度以及最重程度，还需要明确疼痛部位的特性:位置、强度(静息时、运动时)、病理生理学特点(躯体性、内脏性、神经病理性)、时间(持续性、间断性、爆发性)。③强调心理支持、患者及亲属宣教在癌性疼痛治疗中的重要性。④疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，确保医患之间能有效沟通，确保准确掌握患者的疼痛程度。⑤强调动态评估的重要性，在整个疾病过程中评估和滴定的过程不是疼痛控制初始阶段的一次性工作，是需要贯穿在整个疼痛治疗过程中的。⑥强调疼痛评估应由一维评估发展为多个维度的评估，包括体检、功能、社会心理、精神方面(如癌性疼痛的Edmonton症状评估系统或分类系统)，疼痛程度评［8］估是阿片药物治疗的依据。3短效阿片药物快速和控缓释制剂在临床中的应用3．1短效阿片药物快速滴定癌性疼痛规范治疗的核心就是阿片类药物的正确使用。作为临床医生针对每个癌性疼痛患者要详细了解既往阿片药物治疗史，并据此将患者分为阿片药物未使用者及阿片药物耐受者两类，根据情况给予不同的镇痛方案治疗。美国国立综合癌症网络指南重视短效阿片药物在未使用阿片药物的未控疼痛患者中的滴定治疗，并且在轻度疼痛(疼痛评分1～3分)的患者中也开始考虑进行短效阿片药物剂量滴定。指南将重度疼痛(疼痛评分7～10分)的患者视为疼痛急症患者，要求快速使用短效阿片药物进行滴定。指南强调在不同疼痛程度的患者中，均要求在给予止痛滴定治疗后，尽快予以全面的疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标。在重度疼痛患者开始快速滴定后，应当在24小时以内完成全面的疼痛再评估，根据再评估结果接受后续的镇痛治疗。对于经过2～3个循环疗效不好的患者可考虑采用皮下或静脉滴注方法进行滴定，同时应当考虑特殊的疼痛状况以及考虑专科会诊。阿片类药物剂量达到稳态后，可改用长效制剂维持用药，同时准指南与共识19备短效阿片类药物以针对爆发性疼痛进行解救治疗，如24小时爆发性疼痛次数≥3次，说明疼痛控制不［11］。好，需增加控缓释剂基础用量3．2控缓释制剂滴定在临床中的应用指南推荐短效阿片类药物作为中重度癌性疼痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定。控缓释制剂滴定适应人群:①非严重性疼痛，如NＲS评分在3～6分患者。②门诊或家居患者。③依从性差的患者。药物选择:羟考酮缓释片优于吗啡缓释片。滴定原则:低剂量开始，逐步调整。以羟考［12－14］:对于NＲS≥4分患者，给予羟考酮缓释片为例酮缓释片10mg，每12小时1次，1小时后观察。如NＲS≥7分，采用即释吗啡片剂10～15mg，口服。如NＲS4～6分，则给予7．5～10mg即释吗啡片口服。如NＲS≤3分，不需给药，每2～3小时观察。给予吗啡处理的患者1小时后再次观察，根据疼痛控制情况给予上述处理，然后计算24小时所使用的羟考酮及吗啡剂量，吗啡总量除以1．5或2，再加上羟考酮用量即为24小时羟考酮总剂量，除以2即为第2天的羟考酮缓释片起始剂量。采用控缓释制剂滴定具有方便、减轻工作量的优点。阿片类药物的滴定应当注意以下几个问题:①滴定的目的是找到一个恰当的止痛剂量即在作用时间内，既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量。②根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量(按时给药以及按需给药的剂量)计算增加剂量。③增加按时以及按需给药的剂量，剂量增加的速度应参照症状的严重程度。④如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分又＜4分，考虑阿片止痛药适当减量(25%)，然后再评估止痛效果，并且对患者进行密切随访。对于需要进行维持治疗的患者可遵循以下原则:①对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。②当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。③对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量(24小时阿片总剂量的［15］。④如果10%～20%)的短效阿片类药物进行治疗患者24小时爆发性疼痛发作次数≥3次，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的基础剂量。在阿片类药guide.medlive.cn20指南与共识物的给药途径方面，推荐选择创伤最低、最简便和最安［16］全的药物和给药途径。指南推荐止痛治疗首选途径仍然是口服给药，能口服的患者尽可能选择口服。经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者或口服效果不好、［17］胃肠道反应大不能耐受的患者。最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗、伴随疾病及既往止痛治疗情况。需要明确的是阿片类转换目的是在镇痛和不良反应之间找到更好的平衡:①如果目前使用的阿片类药物不良反应明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。②口服和肠外途径给药之间转换时，［18］。必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足阿片药物转换时应遵循以下原则:①计算出有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量。②计算出新阿片类药物的等效剂量。③如果疼痛得到有效控制，减量25%～50%以减少不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药。第1个24小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%。④将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分。如果需要将其他给药途径转换为芬太尼透皮贴剂，应当注意:①在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。②计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。③根据剂量范围换算出等效芬太尼剂量。④贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小时。⑤发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，从而导致给药剂量变化，应尽量避免。⑥同时根据处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8～24小时可能尤为需要。根据72小时内阿片类药物的额外平均［19］需要量来增加贴剂的剂量。指南提出目前不推荐用于癌性疼痛的药物包括:丙氧氨酚、哌替啶、混合激动拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。4积极预防及治疗止痛药物引起的不良反应预防及治疗止痛药物引起的不良反应非常重要，关系到止痛治疗的成败。止痛药物的不良反应表现较多，每个患者表现差异很大，其中便秘是癌性疼痛患者止痛治疗时最常见的不良反应，需要医护人员积极处理，尽可能将不良反应对患者生活质量的影响降到最低。原则是预防为主、防治结合。对于便秘患者可考虑使用缓泻剂(刺激性泻剂成分+大便软化剂)，阿片类剂量增加，缓泻剂的剂量也要增加。防治便秘要根据患者的个体情况选择药物，(总908)《中国医刊》2015年第50卷第9期一般先选作用相对柔和的药物，疗效不满意再换作用稍强的药物，避免腹痛、腹泻、脱水及电解质紊乱等新［20］的不良反应。指南新增甲基纳曲酮治疗终末期患者的便秘，它可有效治疗便秘，还可治疗阿片药物的外［21，22］。2014指南中，增加了呼周症状，如瘙痒、多汗等吸抑制这一阿片类药物不良反应的处理，指南指出应当谨慎使用解救药物，但如果出现呼吸异常或者急性［23］。针