2015版高级心肺复苏培训

1/482015高级心肺复苏培训广州中医药大学祈福医院重症医学科王宏凯2/48《心肺复苏指南》概况和基本概念呼吸性中毒《心肺复苏指南》通常指美国心脏病学会（AHA）编写的《心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南》。《心肺复苏指南》较系统的是2000、2005、2010三个版本，其中2010版为最新版本，全称《2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》。该版本是2010年2月美国心脏协会（AHA）及国际复苏联盟（ILCOR）在心肺复苏国际研讨会上，更新了心肺复苏的理论及技术，并在《循环》（Circulation）和《复苏》（Resuscitation）上发表，简称《新指南》。3/48《心肺复苏指南》概况和基本概念呼吸性中毒中国的《心肺复苏指南》：由中国医学救援协会、中国医师协会急救复苏专业委员会、中国灾害防御协会救援医学会制定，中国心肺复苏指南学术委员会编写完成。于2009年分5期发表在《中国急救复苏与灾害医学杂志》（2009年6--10期）上，全称《中国心肺复苏指南(初稿)》。其内容绝大部分内容及关键观点是参考了《2005AHA指南》的建议。全文分为前言、成人基本生命支持、高级生命支持、复苏后监护与器官功能支持、小儿心脏骤停与复苏五部分。4/48《心肺复苏指南》概况和基本概念呼吸性中毒本次培训的标准基于《新指南》的观点，并参考《2005版指南》《中国心肺复苏指南(初稿)》的建议。2015版5/48《心肺复苏指南》概况和基本概念心脏骤停(suddencardiacarrest，SCA)：是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(suddencardiacdeathSCD)。成人发生SCA最常见原因为心脏疾病，尤其是冠心病；其他包括创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血等非心脏性原因。小儿发生SCA的主要原因为非心脏性的，包括呼吸疾病（如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染婴儿猝死综合征），中毒（包括药物过量），神经系统疾病等。6/48《心肺复苏指南》概况和基本概念心肺复苏：针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施称为心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)。包括通过胸部按压建立暂时的人工循环，通过电除颤转复VF，进心脏恢复自主搏动；采用人工呼吸纠正缺氧，并恢复自主呼吸。CPR可分为基础生命支持(basiclifesupport,BLS）和高级生命支持(advancedcardiaclifesupport,ACLS)7/48《心肺复苏指南》概况和基本概念BLS主要是指徒手实施CPR，包括ABCD4个步骤，开放气道（A，airway），人工呼吸（B，breathing），胸部按压（C，compression）及自动体外除颤器(automateexternaldefibrillator，AED)电除颤（D，defibrillation）高级生命支持（ACLS）是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等。8/48•高质量心肺复苏快速按压用力按压持续按压充分回弹避免过度通气9/4810/4811/482015更新按压频率：100-120次/分按压幅度：5-6cm12/4813/4814/48通气与供氧1235循环支持心跳骤停的药物治疗4儿童心肺复苏4复苏后监护与器官功能支持515/48一、通气与供氧16/48一、通气与供氧吸氧在SCA最初数分钟后，组织缺氧逐步进展。CPR可提供25%～33%的心输出量。为了改善氧合功能，应在基础生命支持和循环支持过程中吸入100%浓度的氧。吸入高浓度氧可使动脉血氧饱和度达到最大值，从而达到最佳的动脉血氧含量，同时这种短期的氧疗方案不会造成氧中毒。在2010新指南中指出，儿童高级支持中建议血药饱和度达94%以上即可，持续高浓度吸氧是有害的。17/48一、通气与供氧机械通气的基本原则：应避免引起过度通气，因为CPR时过度通气可能会影响静脉回流并减少心输出量。单人复苏者应减少因人工通气而造成的胸部按压中断。在建立人工气道或检查心脏节律时，也应尽量减少胸部按压的中断。在CPR过程中，高级气道建立之前，每30次胸部按压之后利用短暂的间歇（大约3～4s）进行人工呼吸。当高级气道（如气管内插管、食道气管插管或者喉罩气道）建立后，急救者应每分钟给予8～10次通气，每次通气维持1秒钟，同时给予100次/分以上的胸部按压。对于存在严重的阻塞性肺疾病以及呼气阻力增加的患者，应用低呼吸频率（6～8次/分）。18/48一、通气与供氧常用的人工通气方法：食管--气管导管食管气管导管相对于球囊面罩的优势：隔离气道，减少误吸的风险以及提供更为可靠的通气。与气管内导管相比，食管气管导管的优势主要在于更易于培训和掌握。其最为严重的并发症是管腔位置判断错误，其他并发症包括食管损伤及皮下气肿。19/48一、通气与供氧20/48一、通气与供氧常用的人工通气方法：喉罩导管喉罩较面罩密封性好，通气更为可靠，发生反流和误吸的几率远小于球囊面罩通气。不需使用喉镜和直视声带。置入及使用喉罩气道较气管内插管简单。喉罩导管可应用于颈部损伤、不能施行气管内插管以及气管内插管不能达到合适位置的患者。喉罩导管可作为气管插管的备选方案用于CPR的气道管理。21/48一、通气与供氧22/48一、通气与供氧气管内插管：为目前最常用的高级气道建立方法。应充分考虑CPR过程建立高级气道的利弊，一般宜在患者对初步的CPR和除颤无反应或自主循环恢复后再实施。气管内插管包括经口气管插管、经鼻气管插管和经环甲膜气管插管。23/48一、通气与供氧建立高级气道后的注意事项：确定高级通气装置的位置正确。2个急救者不再轮流实施CPR，其中一人以100-120次/分以上的频率进行持续的胸部按压，另一人以8～10次/分的频率提供通气。不要求心脏按压与人工通气的同步。为避免按压疲劳造成按压质量和频率的下降，2个急救者每2min交换通气和按压的角色，如有多名急救者在场，应每2min轮换实施胸部按压。避免过度通气。24/48一、通气与供氧机械通气自动呼吸机无论院内还是院外，已建立人工气道的成年患者，均可使用自动呼吸机。对于未建立人工气道的成年患者，可使用不具备呼气末正压功能的自动呼吸机。潮气量的设置应使胸廓有明显的起伏（6～7ml/kg或500～600ml），且送气时间大于1s。压力逐渐上调，以避免胃胀气的发生。一旦建立人工气道，CPR期间呼吸频率应为8～10次/分。年龄＜5岁的小儿不宜使用ATV。注意呼气末正压会导致心输出量下降。25/48二、循环支持26/48二、循环支持1阻阈设备（ITD）阻力阀：在胸外心脏按压期间胸部回弹时限制气流入肺的一个活瓣，用以减少胸内压，增加静脉血回流入心脏，从而增加按压时的心排量。有研究证实，ITD联合传统的徒手CPR可使心脏和脑血流量倍增，患者血压升高一倍，24h存活和健康出院的几率增加50%以上。一旦恢复自主循环应立即除去ITD。27/48二、循环支持2主动按压-减压CPR主动按压-减压CPR（ACD-CPR）是使用一个装配有负压吸引装置的设备，在减压阶段主动吸抬前胸以增加静脉回流。对于院内SCA患者，ACD-CPR可作为标准CPR之外的备选方案。在一项对610例院外SCA的成年患者的随机研究中，同时使用ITD和ACD-CPR较之单一标准CPR可改善自主循环的恢复和24h存活率。28/48二、循环支持3充气背心CPR（Vest-CPR）VEST-CPR也称为负荷带CPR，该装置可环绕胸廓行脉动式按压及减压，从而使胸腔内压力显著升高和降低。目前对于该装置改进和临床价值仍在进一步研究中。29/48二、循环支持4机械泵CPR机械泵设备通过安装在机器上的气动活塞按压胸骨部分达到胸外心脏按压的目的。它提供了一个可以连续进行机械胸部按压的方式同时又不阻碍胸廓回弹，相反有助于胸廓完全回弹。对于难以开展手工CPR的情况可考虑使用机械泵CPR。30/48二、循环支持5有创CPR开胸CPR可考虑应用于心胸外科手术后早期或胸腹已被打开的情况下发生的SCA）。日前尚无开胸CPR随机对照研究结果的报道。开胸CPR的优点在于改善冠脉灌注压和增加自主循环的恢复。开胸CPR不应作为常规，其在SCA救治早期的作用有待进一步研究和评价。31/4832/4833/48二、循环支持心跳骤停的形式：可电击节律：室颤、无脉室速不可电击节律：心室停顿、无脉电活动34/48二、循环支持室颤、无脉室速：有指征心脏按压，应立即进行，同时尽快进行电击除颤。对于有心电监护的患者，从室颤到给予电击，时间不超过3分钟。并应在等待除颤器到位期间进行心肺复苏。电击除颤应尽早进行，能量根据制造商的建议，一般双向波120--200J，单向波360J，可尝试使用最大能量。一次电击后如不成功，则应立即行心肺复苏，而不连续电击尝试。35/48心跳骤停的形式可电击性心律：室颤无脉室速36/48心跳骤停的形式37/48心跳骤停的形式不可电击的心跳骤停心室停顿无脉电活动（假性电机械分离、心室自主节律、室性逸搏节律、除颤后室性自主节律）38/4839/48二、循环支持关于起搏：对于无脉心脏骤停患者，不建议将起搏作为常规处理。对于有脉搏但有症状的患者，应准备好对药物无反应的患者进行经皮起搏。如经皮起搏失败，经过培训，有经验的操作者可以开始静中心静脉起搏。40/48三、药物治疗41/48三、药物给药途径——外周静脉给药优点：建立外周静脉通道时无需中断CPR，操作简单，并发症少，也可满意地使用药物和液体，所以复苏时首选外周静脉给药。缺点：与中心静脉给药相比，外周静脉给药到达中心循环需要1～2分钟，药物峰浓度低、循环时间长。如果从外周静脉注射复苏药物，则应在用药后再静脉注射20ml液体并抬高肢体10～20s，促进药物更快到达中心循环。42/48三、药物给药途径——骨内给药骨髓腔内充满海绵状静脉窦，经中央管滋养静脉等与循环相通。骨内导管置入能提供一条不塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。骨内给药对液体复苏、药物输送、血标本采集都是安全有效的，适用于各年龄组使用，尤其是婴幼儿。如果静脉通道无法建立，可进行骨内注射。注意液体泄漏。43/4844/48三、药物给药途径——中心静脉给药如果除颤、外周静脉给药、骨内静脉丛给药均不能恢复自主循环，急救者应立即进行中心静脉穿刺给药。注意，中风或急性冠脉综合征溶栓后是中心静脉置管的相对禁忌证。45/48三、药物给药途径——气管内给药如果静脉或骨内穿刺均无法完成，可经气管内给予。利多卡因、肾上腺素、阿托品、血管加压素。一般情况下气管内给药量应为静脉给药量的2～2.5倍。用注射用水或生理盐水稀释至5～10ml，然后直接注入气管。同样剂量的复苏药物，气管内给药比静脉给药血浓度低。气管内给药产生的低浓度肾上腺素，可能产生β-肾上腺素能作用，导致低血压和低冠脉灌注压，有潜在降低自主循环恢复的风险。46/48三、药物肾上腺素：可刺激α-肾上腺素能受体，产生缩血管效应，增加CPR时冠状动脉和脑的灌注压。在SCA的复苏中，每3～5分钟使用1mg肾上腺素IV。多项心脏骤停的研究中，与标准剂量（1mg）相比，高剂量肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神经功能。大剂量肾上腺素可用于某些特殊情况，如β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时。如果IV/IO通道延误或无法建立，可用肾上腺素2～2.5mg气管内给药。47/48三、药物血管加压素：为非肾上腺素能血管收缩药，也能引起冠脉和肾血管收缩。可以考虑用血管加压素治疗心脏停搏患者，但并没有充分证据表明要求对心