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霍乱cholera广东医学院传染病学教研室主任医师冯冰概述•霍乱是霍乱弧菌所致的急性烈性肠道传染病甲类•霍乱弧菌肠毒素致小肠粘膜隐窝细胞分泌过度•无痛性水样便先泻后吐严重脱水休克肾衰电解质紊乱[概述][病原学]霍乱弧菌一.形态O1群G-弧形或逗点状菌体一端有一根单鞭毛O139血清形,荚膜囊较薄二．分类WHO腹泻控制中心将其分为：A．O1群霍乱弧菌:古典生物型和埃尔托生物型。B．不典型O1无致病性，不产生肠毒素。C．非O1群：其中O139血清型是1992年孟加拉流行时发现的弧菌，含有与O1群相同的毒素基因。三．培养O1和O139血清型在普通培养基中生长好，在碱性培养基生长繁殖更快，Ph8.4~8.6碱性蛋白胨水中,可快速增菌。四．抗原结构和毒素霍乱弧菌有菌体抗原O,特异性高，耐热。鞭毛抗原H,所有霍乱弧菌有相同的H抗原，不耐热。O1群霍乱弧菌根据其O抗原由3种抗原因子。A，B，C组成，又可分三个血清型:小川型（A.B）稻叶型（A.C）彦岛型（A.B.C）毒素：Ⅱ型外毒素（霍乱肠毒素CholerafoxinCTX）是致泻毒素中最为强烈的毒素，不耐热，56℃，30分钟被破坏。Ⅰ型内毒素制作疫苗Ⅲ型毒素无致病性五．抵抗力对干燥、热、酸、消毒剂均敏感，煮沸1~2分钟可杀死，在正常胃酸仅存活4分钟在水中1-3W,干藻类甲壳类动物1年[流行病学]一．传染源病人带菌者轻型病人5-14天二．传播途径消化道--粪便及排泄物污染水食物生活接触苍蝇爆发流行—水源三．易感人群普遍易感隐性感染多可再次感染0.2%四．流行特征1.季节：夏秋2.地方性：1878印度恒河三角洲地区：古典生物型疫源地。6次大流行1961印尼苏拉威西岛：埃尔托生物型的疫源地。第7次大流行至今3.O139霍乱流行特征：1992印度孟加拉疫情来势猛,传播快,人群普遍易感。最近流行：印度孟加拉印尼古巴米尼加海地湖北[发病机制与病理解剖]一．发病机制霍乱弧菌小肠，在碱性环境中大量繁殖产生霍乱肠毒素CT（其中CT-A1，A1是毒素的生物活性成分，具有毒素固有酶活性）小肠粘膜生理功能失调（并非小肠上皮细胞的器质性损伤）。CT（肠毒素）引起小肠过度分泌的机制：1．激活细胞环磷酸腺苷(cAMP)细胞内cAMP浓度持续升高,刺激隐窝细胞分泌水、氯化物、碳酸氢盐的功能加强。2．抑制绒毛细胞对Na-，cl-离子的吸收，使Nacl在肠腔中积聚，引起水样腹泻。3.CT作用于肠道杯状细胞，使大量粘液微粒出现于粪便中，形成米泔样大便。小肠过度分泌，重吸收减少二．病理解剖肠腔大量等渗液严重脱水内脏体积缩小，变性，坏死三．病理生理1水和电解质紊乱休克肾衰2代谢性酸中毒临床表现•潜伏期1—3d（数h—7d）•古典生物型和O139重，埃尔托生物型轻.典型霍乱：病程分三期泻吐期脱水虚脱期期恢复期泻吐期无痛性腹泻，不发热剧烈腹泻水样便1～2d米泔样黄水样清水样血水样无里急后重先泻后吐脱水虚脱期数小时—3天1.脱水轻度：失水约1000ml中度：失水约3000ml---3500ml重度：失水约4000ml。BP↓少尿意识改变2.代谢性酸中毒3.肌肉痉挛低钠4.低血钾5.循环衰竭急性肾衰恢复及反应期肠毒素吸收增加反应性发热1—3d低热中度热儿童多见二.临床类型1.轻型2.中型3.重型便次脱水%意识皮肤口唇指纹眼窝肌肉痉挛脉搏收缩压尿量血浆比重爆发型霍乱干性霍乱：无症状迅速休克循环衰竭[实验室检查]一．血常规检查血液浓缩二．生化检查电解质正常稍低碳酸氢钠↓三．尿液检查少量蛋白红白管型四．粪便检查少量粘液RBCWBC1.涂片染色阴性弧菌鱼群样排列快速诊断2．直接悬滴及制动试验快速诊断、分群3．培养：碱性蛋白胨水增菌6—8h分离培养五．血清学试验可疑患者流行病学4倍升高六.分子生物学快速敏感特异性高[并发症]一．急性肾衰二．急生肺水肿、心衰三．酸中毒四．低钾综合症五．其他[诊断与鉴别诊断]一．诊断标准1.典型症状大便培养阳性2.流行区典型症状大便培养阴性抗体4倍↑3.无症状，大便培养阳性前后5天有腹泻和接触史二．疑似诊断1典型症状大便培养阴性2流行期间有接触史泻吐其他原因不能解释3次大便培养阴性，2次抗体阴性可排除霍乱三．鉴别诊断1．急性胃肠炎副溶血性弧菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、梭状杆菌等2．急性菌痢发热粘液脓血便里急后重3．大肠杆菌性肠炎有发热、恶心呕吐及腹部绞痛，腹泻每日10次左右，黄水或清水样便[治疗]综合措施，及时、足量补充液体及电解质是关键，及早用抗菌治疗，但不能代替补液。一．补液治疗（包含：累积损失量+继续损失量+生理需要量）A．口服补液:用于轻度脱水病人,为呕吐不止,难以接受口服补液者再选择静脉补3000—4000ml/dB．静脉补液:用于中度、重度脱水病人。中度：4000—8000ml/d重度：8000—12000ml/d输液原则1．三定：定脱水程度，脱水性质，及输液速度。2．先快后慢，先盐后糖，先浓后淡，纠酸补钙，见尿补钾。C.输液计划输液量液体性质输入速度累计损失量轻度脱水：小儿70—80ml/kg成人1000ml中度脱水：小儿80—100ml/kg成人2000—2500ml重度脱水：小儿100—120ml/kg成人4000ml早期等张液等张--1/2张6—8h续上表输液量液体性质输入速度继续损失量按具体失多少补多少1/2张8—12h生理需要量小儿80—120ml/kg成人2000ml1/2—1/4张均匀输入二．抗菌治疗：减少排菌量，缩补排菌期1．多西环素0.1—0.2Bid×3d2．左氧氟沙星0.5qd×3d3．氟哌酸0.4Bid×3d4．环丙沙星0.2Bid×3d首选喹诺酮类红霉素阿奇霉素三．对症治疗1．肌肉痉挛2．急性肺水肿强心、利尿3．急性肾衰透析4．抗分泌药氯丙嗪、黄连素5．激素血管活性药物[预防]一．控制传染源症状消失6天隔天培养3次阴性密切接触者检疫5天，大便送检二．切断传播途径水苍蝇排泄物三．提高人群免疫力O1群•病原•传染源带菌者病人•途径•季节•年龄•发病机理肠毒素•临床表现•治疗补液抗生素谢谢