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胫腓骨骨折中医诊疗方案（2015年修订版）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（1995）（ZY/T001.9-94）进行诊断。（1）有外伤史。（2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。（3）DR摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。2、西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。（1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。（2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。（3）DR检查，了解骨折类型。（4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端的骨折诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。（二）证候诊断1、血瘀气滞证：伤后1周—2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀血肿胀明显，疼痛较甚。2、瘀血凝滞证：伤后2周—4周，瘀血未尽，筋骨未连。3、肝肾不足证：伤后4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。（三）分型1、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾砸伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。3、粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。二、治疗方案（一）、手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。（二）、外固定1、骨牵引：用于皮肤损伤、肿胀严重、创口感染或骨骼粉碎严重不宜行内固定的患者骨折。2、皮牵引：主要用于12岁以下骨折儿童。3、闭合复位弹性钉固定：适用于小儿骨折，闭合复合成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。4、闭合复位克氏针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法复位，复位成功后用克氏针交叉固定或髓内针固定。5、闭合复位外固定架固定：对于粉碎性型骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定骨折。（三）、辩证治疗1．血瘀气滞证治法：活血祛瘀，消肿止痛方剂：桃红四物汤加减推荐方药：桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。中成药：活血止痛胶囊2．瘀血凝滞证治法：和营生新，接骨续筋；方剂：血府逐瘀汤加减推荐方药：当归、赤芍、丹参、川芎、枳壳、川断、牛膝。中成药：接骨七厘片3．肝肾不足证治法：补益肝肾、强壮筋骨：方剂：十全大补汤加减推荐方药：黄芪、人参、茯苓、白术、当归、熟地、白芍川芎等。中成药：六味地黄丸（四）、其他治疗1、骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次—2次，每次30分钟。2、后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次—2次，每次30分钟。3、敷药治疗：常用药物：马钱子、雪上一支蒿、羌活、防风、秦艽、透骨草、伸筋草、桑枝、黄柏、黄芪、薏苡仁、忍冬藤、栀子、苍术、虎杖、威灵仙、当归、赤芍、乳香、粉葛、防己、泽泻、山海棠、冰片。4、湿敷治疗：将无菌纱布用药液浸透，敷于局部，以达到疏通腠理、清热解毒、消肿散结等目的。5、练功疗法整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。（五）、护理调摄1、抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。2、观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。3、注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1—2趾间背侧的皮肤感觉。4、注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。5、麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟—20分钟，做100次左右肌肉收缩。6、术后3周—4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。7、骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。8、经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。三、难点分析及解决措施难点分析:1、本病在临床上具多发性和复杂性，在临床诊断时又由于检查不全容易出现以下几种漏诊情况:(1)漏诊血管损伤;(2)漏诊腓总神经损伤。2、小腿肌筋膜室综合症的观察和预防。具体解决措施:1、患者入院时应进行严格的体格检查，切防漏诊。2、对于胫腓骨骨折，入院后首先要观察有无肌筋膜室综合症的倾向，如有，尽早采取措施，我们一般采取的是，先药物治疗，“止血与扩管”同用，密切观察，必要时立即“开窗减压”。早期减压是唯一正确有效方法。一般需在临床症状出现后12小时内手术，否则将会造成肌肉、神经不可逆的损伤。手术应彻底切开受累骨筋膜室的全部皮肤及筋膜。单纯作腓骨段截除不仅不可靠，而且会影响功能。经皮肤小切口行皮下筋膜松解也不足以消除皮肤的限制作用。切开的伤口行无菌敷料松散包裹，留待二期植皮。四、疗效评价评价标准：参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。显效：骨折对线对位满意，骨折处已骨折性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功用受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。有效：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于2cm，成角在5°—10°，膝关节活动受限在30°—45°以内。踝关节屈伸受限在10°—15°以内。无效：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，成角大于10°，膝关节活动受限在45°以上。踝关节屈伸受限在15°以上，伤肢不能负重。凤庆县中医医院骨伤科2015年1月28日