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2015年非惩罚性护理不良事故报告制度及激励机制一、不良事件的定义是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。二、不良事件报告的意义通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。三、护理不良事件的范围1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。3、严重药物不良反应或输血不良反应。4、严重院内感染。四、不良事件报告原则非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。五、上报内容包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。六、上报形式1、口头报告：发生严重不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。七、激励机制1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿给与报告人保密。2、对主动上报不良事件的护士所在科室经调查属实后在当月的绩效考核中每上报一例加0.1分。3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人在当月的绩效考核中每上报一例加0.1分。4、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，当月的绩效考核中每发现一例扣0.5分。