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参附注射液治疗心力衰竭临床观察方案一、研究背景慢性心力衰竭作为各类异质性的基础心脏病发展而来的临床综合征，是心脏疾病的严重阶段，近年来发病率持续增高。虽然近20年来在心力衰竭领域的基础和临床研究取得重大进展，确定了β受体阻滞剂、ACEI等能改善预后或症状的基础治疗药物，但目前看来现代的心衰治疗对预后的改善仍不能令人满意，各种心血管事件发生率仍很高，尤其是进展至后期，患者单次住院时间长，再入院率高，为患者的生活质量和住院花费带来了极大的负担。国外流行病学资料表明，心衰5年存活率为50%，40%的患者一年内会因心衰再次入院，有临床症状的患者5年存活率更与恶性肿瘤相近。基础研究证实心肌重构是心衰发生和发展的基本机制，而心肌重构又主要是一系列神经内分泌活动激活和紊乱的结果，其中又以肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的过度兴奋起主要作用。启动这些病理生理机制本来是机体应对心肌损伤、持续性血压升高而产生的正常的应答反应，但长期和过度的反应就会造成心肌重构，后者又促进了神经内分泌的进一步激活，形成恶性循环最终导致心衰的发生和发展。因此，慢性心衰的治疗目标不但包括有效纠正血流动力学异常、缓解症状；同时要求提高运动耐量、改善患者的生活质量；防止心肌重构进一步加重，预防进展；降低病死率，延长患者寿命。慢性心衰急性加重期，基础疾病和诱因导致血流动力学严重紊乱、内环境失衡、心肌应激损伤严重，严重影响心衰进展和预后。在心衰急性加重期间，在控制基础病因、纠正心衰诱因以及维持内环境稳定、治疗并发症的基础上，如何快速改善症状和体征，快速稳定血流动力学和缩短静脉内应用血管活性药物的时间、住院时间，延长再次住院的时间间隔尤为重要。这与住院期间有效地保护心肌，改善应激造成的神经内分泌系统的异常激活以及心肌重构、心肌细胞凋亡，缩短过度到慢性心衰维持治疗的时间关系密切。目前，心衰急性加重期的治疗是根据血流动力学状态、微循环状态和内环境状态等单靶点药物联合使用，难以避免药物间的相互作用产生的不良反应。研究表明参附注射液能通过集束化心衰治疗，提高慢性心衰急性加重期的治疗有效率，快速改善心衰症状和体征，同时保护心肌，减轻其缺血缺氧损伤，抑制交感神经系统和RAAS系统异常激活，抑制心肌重构及凋亡，为心衰维持治疗提供基础。从中医角度认识，慢性心衰是由心阳气虚导致的本虚标实之证，参附注射液能优化心衰治疗的疗效，改善心衰预后是因其红参和附片组分能温补心阳，从根本上改善心血管系统的推动、固摄和温煦功能，继而加强相关脏器肾、脾、肺的功能，共奏利水、强心、保存活力心肌细胞之功，从而促进心血管系统内环境恢复平衡，提高心衰药物治疗的敏感性和有效性。二、试验目的通过以下观察，评价参附注射液治疗慢性心力衰竭急性加重患者的综合疗效和安全性。1、通过病例对照观察，观察参附注射液对慢性心力衰竭急性加重患者的治疗成功率，住院天数、住ICU时间以及患者住院总费用的影响；2、对慢性左心衰、右心衰或全心衰以及收缩性或舒张性患者的疗效；3、对慢性心力衰竭患者心功能及生活质量的改善；三、试验设计1、试验类型：对照、开放和大样本病例观察。2、对照方法：阳性对照。对照组采用优化的常规心衰治疗方案；研究组为对照组基础上，加用不同剂量的参附注射液。3、观察样本量：样本量10例，参附组和对照组各5例。四、入选标准1、年龄在18至80周岁之间，男女不限。2、慢性心力衰竭急性加重。3、心功能NYHA评级Ⅱ～Ⅳ级。五、排除标准1、孕妇、哺乳期妇女和可能妊娠的妇女；2、由高血压急症、严重肝肾等重要脏器功能衰竭等疾病导致的急性心力衰竭患者；3、凡能增加死亡率因素：如梗阻性心肌病、未修补的瓣膜病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、有明显感染者，以及没有控制高血压等，均不宜入选；4、对本药物成分过敏患者。六、诊断标准（一）、慢性心力衰竭急性加重诊断标准慢性心力衰竭的全面评估包括识别器质性心脏病、病因、诱发和加重因素、病情严重程度、是否存在与治疗和预后有关的其他共患疾病等。慢性心力衰竭急性加重诊断标准：慢性心力衰竭患者出现心功能急剧恶化的表现，包括以下任一条者：1、血氧饱和度降低；2、收缩压＜115mmHg；3、尿素氮＞43mg/dl，肌酐＞2.75mg/dl；4、低钠血症；5、心电图显示左心肥大；6、射血分数降低；7、目前治疗方案疗效不佳。（二）、收缩性心衰：是由于心脏收缩和/或舒张功能异常导致心室充盈和/或泵血减少的临床综合征，诊断标准：1、有基础心脏病病史、症状和体征；2、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等心衰症状；3、左心室增大、左心室收缩末期容量增加及左室射血分数（LVEF）≤40%。（三）、舒张性心衰（LVEF保留的心衰）：由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加，导致左心室在舒张期的充盈受损，表现为心室充盈压升高、充盈容量减少、肺静脉或体循环静脉淤血、从而导致心衰相关的症状和体征。诊断标准：1、有典型的心衰症状和体征；2、LVEF正常（＞45%），左心腔大小正常；3、超声心动图有左室舒张功能异常的证据，且无心瓣膜病、心包疾病、肥厚性心肌病、限制性（侵润性）心肌病。（四）、心衰严重程度评估：心功能NYHA分级标法（参照美国纽约心脏病学会1928年标准）心功能Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，平时一般体力活动不引起过度疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。通常称心功能代偿期。心功能Ⅱ级：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度或轻度心力衰竭。心功能Ⅲ级：患有心脏病，体力活动明显受限制，小于平时一般活动即引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅱ度或中度心力衰竭。心功能Ⅳ级：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重亦称Ⅲ度或重度心力衰竭。七、治疗方案1、对照组及治疗组均应给予常规处理及药物治疗，包括积极控制引起心衰恶化的原因，给氧、静脉补液，应用强效利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物或血管收缩剂等尽快恢复临床和血流动力学状态稳定，治疗水、电解质、酸碱失衡及其他并发症。急性肺水肿或心源性休克等中重度心力衰竭恶化患者还应实施相应治疗。2、治疗组在常规治疗基础上，加用参附注射液。3、给药方法：组别治疗药物用法用量给药时间对照组常规心衰治疗--治疗组基础治疗+参附100ml参附100ml用等量生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释后静滴，1天1次。备注：（1）、病例住院期间请每日用药，并在研究记录中记录用药天数。（2）、请勿将本品与其他注射药物混合使用。八、观察指标1、一般情况（1）、人口学资料：性别、年龄、身高、体重和民族（2）、基础疾病（3）、心力衰竭病程（4）、并发症及伴发症2、有效性指标（1）、主要指标：心功能分级疗效；心衰症状疗效；（2）、次要指标：①体温、呼吸、血压、心率等生命体征及尿量；②脑钠肽（BNP）或NT-proBNP；③超声心动图：左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）；心电图；④生活质量：慢性心衰中西医结合生存质量量表；⑤预后指标：住院天数，住ICU（CCU）天数；⑥洋地黄、多巴胺、利尿剂等药物的用量。3、安全性指标（1）、血常规、尿常规（2）、血生化：血钠、血钾、血肌酐等（3）、肝肾功能及凝血功能4、观察时点（1）、治疗前、治疗3天及治疗结束后观察患者的生命体征、心衰症状体征、血尿常规及凝血功能、肝肾功能、超声心动图及心电图。（2）、治疗前及治疗结束后观察患者的生存质量、BNP、心衰治疗药物用量。治疗结束后观察住院天数、住CCU天数及住院总费用。九、安全性观察及质量保证1、不良事件的记录研究者对临床观察期间可能出现的心动过速、皮疹、呼吸困难等过敏反应，头晕、头痛、恶心呕吐、呃逆、震颤等不良事件应如实记录并处理，并判断是否与研究药物有关。2、质量保证（1）、申办者根据试验药物的临床研究结论及临床应用经验制定临床试验方案及病例观察表，向观察者支付临床观察劳务费；（2）、临观研究者应对入组病例按照临床观察方案进行用药治疗及观察，及时准确填写病例记录表，并在观察结束后向申办者提交临床观察报告；（3）、各中心临床观察全部结束后，由申办者委托医学数据统计公司对研究结果进行录入及统计分析。十、双方声明1、申办者声明我方负责发起、组织本项临床研究，并向观察者支付______元临床观测费。申办单位：深圳市三九医药贸易有限公司申办负责人：联系电话：传真：2、观察者声明我已阅读过此方案，严格按照本方案设计及规定开展此项临床观察研究。临床观察参加单位：主要观察者：科室：联系电话：传真：附件1：明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（明尼苏达大学，1986年）心力衰竭生活质量调查表调查项目否很轻很重1、踝、腿部等浮肿？0123452、白天要坐下或躺下休息？0123453、步行或爬楼梯感到困难？0123454、在家周围或院子里干活感到困难？0123455、离家到别的地方去感到困难？0123456、夜间睡眠不好？0123457、难于与朋友或家人谈话或做事？0123458、难于胜任谋生的工作？0123459、娱乐、运动或爱好难于进行？01234510、性生活困难？01234511、喜欢吃的食物吃得少了？01234512、气喘？01234513、疲劳、乏力或精力下降？01234514、住院？01234515、为医疗花钱？01234516、因用药而出现副作用？01234517、感到自己是家庭或朋友的负担？01234518、感到失去了生活的自我控制能力？01234519、焦虑担忧？01234520、难于记住事情？01234521、感到压抑？012345