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曙光医院宝山分院中医教研室许勇副主任医师2016-6-13中医内科学第一部分肺胀概述肺胀概述概念：肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病症。临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现。重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。肺胀概述肺胀相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾患，凡慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺间质纤维化等肺组织疾病合并阻塞性肺气肿以及肺心病，均可参考本病论治。肺胀概述肺胀是内科常见病、多发病。中医药治疗本病有着广阔的前景，并积累了较为丰富的经验。肺胀沿革肺胀首见于《内经》，发挥于汉代张仲景，成熟于后世历代医家。▲《内经》对肺胀的病机、证候进行了描述。《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”肺胀沿革▲张仲景对肺胀进行了发挥。•《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》指出本病的主症：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”•《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》描述的支饮与肺胀相类似，“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”。▲《诸病源候论·咳逆短气候》记载肺胀的主要病机是久病肺虚：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也”。△《丹溪心法·咳嗽》提出痰瘀阻碍肺气的病理机制：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。肺胀沿革•《证治汇补·咳嗽》指出肺胀的辨证论治当分虚实两端：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”肺胀沿革肺胀的病因不外乎久病肺虚、屡感外邪。肺胀早期，病变在肺，继则影响脾、肾，后期累及肝、心。第二部分病因病机（一）久病肺虚慢性肺系疾患，久咳、喘、哮、痨等，迁延不愈，导致肺之“体”、“用”俱虚。久病肺虚→痰瘀潴留→肺气壅滞，肺不敛降→肺气胀满→肺胀。肺胀病因病机（二）感受外邪肺虚，屡感外邪，以风寒为多，故肺胀在冬春季节最易复发、加重。肺胀病因病机（三）肺胀病机演变规律1.总体趋势：早期在肺，继伤脾肾，后及肝心。2.伤脾→运化失健，水湿内停，血失统摄：纳少腹胀便溏、痰饮水肿、出血。3.伤肾→元真亏虚，气失摄纳，水失温化：虚喘气逆，动则喘甚、水肿尿少，夜尿频繁。肺胀病因病机肺胀病因病机4.伤心→心气亏虚、心血瘀阻，痰蒙神窍：紫绀、心悸、神识昏蒙。5.伤及于肝→肝风内动：肢颤、抽搐6.肺脾肾虚→水湿痰饮为患：喘咳痰多、胸闷气逆、心悸神昏、胸水腹水、面浮肢肿等症。7.痰浊热化可伤阴（肺肾肝）；水饮寒化可伤阳（脾肾心）。8.病理因素：痰浊水饮与瘀血互为影响，多同病。9.病性多属本虚标实，但有所偏重。缓解期以虚为主，急性加重期以标实为主。10.病情严重者，阴损及阳，可致元阳欲脱。总之，肺胀病因病机复杂，五脏皆可受损，病变多端而严重，反复加重，渐至危殆。肺胀病因病机（一）诊断1.典型的临床表现:以咳、痰、喘、满、肿为特征。2.病史:慢性咳喘病史，及反复发作史，一般约经l0～20年形成；发病年龄多为老年，诱因多为外感。过劳？第三部分诊断与鉴别诊断3.体检：可见桶状胸、肺心病等体征。4.辅检：x线检查、心电图、心脏彩超、血气分析有助于本病诊断。诊断与鉴别诊断桶状胸（二）中医鉴别诊断：1.哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见。肺胀:以咳、痰、喘、满为特征。哮病，反复发作，经久不愈，可发展为肺胀。诊断与鉴别诊断2．喘证：以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。肺胀：由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。喘证，迁延日久，可发展为肺胀。诊断与鉴别诊断肺胀的辩证，以虚实为纲。1.辨标本虚实▲肺胀总属本虚标实，发作时偏于标实，平时偏于本虚。▲本虚：肺、脾、肾、心亏虚。▲标实：为外邪、痰浊、瘀血。外感者：兼有表证；痰浊者：痰多苔白腻；瘀血者：紫绀明显。第四部分辩证要点肺胀辩证要点标实：早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，后期痰瘀壅盛、多兼水饮、多兼外感。重症者：痰瘀壅盛、兼夹水饮、正气虚衰，本虚与标实并重。2．辨脏腑阴阳▲肺胀以肺、脾、肾虚损为本。▲早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾。▲后期气虚及阳，或见阴阳两虚之证，以肺、肾、心为主（可见形寒肢冷、心悸、小便清长或尿少、舌淡胖、脉沉迟等）。肺胀辩证要点总的治疗原则：祛病邪，调脏腑，和阴阳。治则：扶正、祛邪（一）标实－治标（祛邪）：外邪－祛邪宣肺(辛温、辛凉)痰浊－降气化痰(温化、清化)水饮－温阳利水(通阳、淡渗)瘀血－活血祛瘀蒙窍－开窍；肝风－熄风；出血－止血。第五部分治则治法（二）本虚－治本（扶正）：补养心肺，益肾健脾或气阴兼调，或阴阳兼顾正气欲脱－扶正固脱，救阴回阳（三）虚实夹杂－标本同治（攻补兼施）肺胀治则治法外寒里饮痰浊阻肺痰热郁肺痰蒙神窍第六部分分证论治肺肾气虚阳虚水泛肺胀分证论治简表证型辨证要点病因病机治法主方主症兼证外寒里饮肺胀痰多稀白表寒证外寒里饮肺失宣降温肺散寒化饮降逆小青龙汤痰浊阻肺肺胀痰多白稠痰湿证痰浊阻肺肺失宣降燥湿祛痰宣降肺气二陈汤合三子养亲汤痰热郁肺肺胀痰多黄稠痰热证痰热郁肺肺失宣降清肺化痰宣降肺气越婢加半夏汤痰蒙神窍肺胀神昏或抽动痰湿或痰热证痰蒙神窍肝风内动涤痰开窍熄风涤痰汤、安宫或至宝丹肺肾气虚肺胀呼吸浅短难续肺肾气虚证肺肾气虚气失摄纳补益肺肾纳气平喘补肺汤合参蛤散阳虚水泛肺胀面浮肢肿阳虚水停证阳虚水停凌心射肺温补脾肾化饮利水真武汤合五苓散肺胀分证论治1、外寒内饮症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，周身酸楚，恶寒，面色青黯，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。临床特征：肺胀、痰多白稀＋表寒证治法：温肺散寒，降逆涤痰。方药：小青龙汤。▲方药简析：方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆，佐五味子、白芍，使散中有收。▲若咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。▲饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。肺胀分证论治2、痰浊阻肺症状：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，苔腻或浊腻，脉弦滑。临床特征：肺胀＋痰多色白治法：化痰降逆方药：二陈汤合三子养亲汤。肺胀分证论治▲方药简析：苏子、芥子、莱菔子、前胡降气平喘，陈皮、半夏、厚朴燥湿化痰，茯苓、甘草健脾益气。▲面唇晦暗、痰多紫绀：可用涤痰汤加丹参、地龙、水蛭、红花涤痰祛瘀。▲纳差、乏力、便溏，加党参、黄芪、木香、砂仁健脾理气。▲怕风易汗，合用玉屏风散补肺固表。肺胀分证论治肺胀分证论治3、痰热郁肺症状：咳逆喘息气粗，胸满烦躁，目睛胀突，痰黄或白，粘稠难咯，或发热微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。临床特征：肺胀、痰黄稠＋肺热证治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤。▲方药简析：本方用麻黄、石膏辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热；生姜、半夏散饮化痰以降逆；甘草、大枣安内攘外，以扶正祛邪。▲若痰热内盛，痰胶粘不易咯出者，加鱼腥草、黄芩、栝蒌皮、贝母、桑白皮等以清热化痰利肺，或改用桑白皮汤。▲痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘。▲痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺气。▲痰热伤津，口舌干燥，加花粉、知母、麦门冬以生津润燥。肺胀分证论治肺胀分证论治4、痰蒙神窍（肺性脑病）症状：意识朦胧，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体隅动，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣，舌质暗红或淡紫；或紫绛，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。临床特征：肺胀＋神昏＋痰湿证或痰热证。治法：涤痰，开窍，熄风。方药：涤痰汤。▲方药简析：半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰熄风；竹茹、枳实、甘草清热化痰；菖蒲开窍化痰；人参扶正防脱。▲痰闭昏迷：痰浊至宝丹、痰热安宫牛黄丸，以清心开窍。▲若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥以清热化痰；▲热结大肠，腑气不通者加大黄、芒硝，或增液承气汤；▲如热伤血络，见皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠、生大黄等；▲肝风内动，抽搐者可用紫雪丹加钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝熄风。肺胀分证论治5、肺肾气虚症状：呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力，或有结代。临床特征：肺胀＋肺肾气虚证治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补肺汤（补虚汤？）合参蛤散。肺胀分证论治▲方药简析：人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。▲肾不纳气甚者加磁石、沉香、紫石英。▲若肺虚有寒，怕冷舌质淡，加桂枝、细辛、钟乳石温阳散寒；▲兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知母养阴清热。▲气虚血瘀而紫绀明显的加桃、红、丹参、当归。▲心气虚而心动悸、脉结代者可合炙甘草汤。▲如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象者，急加参附汤，送服参蛤散回阳阳固脱。静滴参附注射液。肺胀分证论治6、阳虚水泛（心衰）症状：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀．怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。临床特征：肺胀＋悸肿＋虚寒证治法：温阳化饮利水。方药：真武汤合五苓散。肺胀分证论治▲方药简析：附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水，白芍敛阴和阳。▲瘀血甚，还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮行瘀利水。▲水肿势剧，上渍心肺，见心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。肺胀分证论治（一）肺胀真武汤案：•刘某，女，66岁，2011年12月7日初诊。慢性咳嗽连续10余年，近2年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳则心跳气促，难于平卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数，检查心率110次/分，下肢凹陷性浮肿（＋＋＋），有肺气肿及肺心病体征，X线胸透为肺气肿、肺心病征象。第七部分肺胀病案诊断：根据患者年老，慢性咳嗽病史长达10余年，有咳嗽咯痰，心悸气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。辩证：（辨明患者病位及病性）根据患者白色稀痰，不易咯出，心跳气促，食欲不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰，水饮内停，凌心射肺，病属阳虚水饮凌心之肺胀。肺胀病案肺胀病案治疗：温阳和血，化饮利水。方药：真武汤合五苓散加减：制附片15g(先煎)干姜10g白术15g泽泻15g猪苓30g桂枝10g白芍12g细辛3g茯苓15g川芎15g当归10g熟地15g赤芍15g桃仁15g红花10g甘草6g7剂服法：水煎400ml,分2次服。（二）肺胀二陈汤合三子养亲汤医案：例2.金某，女，72岁。初诊日期2015-4-30。主诉：反复咳喘7～8年，复发伴发热半月。病史：七八年来反复咳嗽、咳痰、喘息，多次到我院住院输液或门诊输液治疗，确诊为COPD。半月前因受凉导致咳嗽、咳痰复发，痰液清稀夹有泡沫痰，伴发热，体温38°，呼吸困难，经急诊科输克林霉素、喘定等，发热消仍咳嗽，来中医科诊治。刻下：咳痰气喘，痰多清稀，不渴，舌淡胖，脉沉肺胀病案诊断：咳嗽（肺胀），痰浊阻肺证。治法：宣肺止咳，祛痰平喘。方药：二陈汤合三子养亲汤加味：生麻黄10，杏仁10，桂枝10，赤芍15，苏叶10，陈皮10，制半夏10，茯苓10，紫苏子10，莱菔子20，葶苈子20，五味子10；枳壳10，桔梗10，前胡10，炙甘草10,紫苑15，冬花10，黄芪15，防风10。服法：水煎服，1日1付。吃14付病情缓解