20160525善用激素造福群众彭浩.

善用激素造福群众彭浩2016.05.25激素概括人体内激素有75种，包括：生长激素、甲状腺素、雄激素、雌激素、孕激素、胰岛素、肾上腺素、糖皮质激素等。激素，Hormone，希腊文意为“兴奋活动”，内分泌细胞合成并直接分泌入血的化学信息物质，它通过调节各种组织细胞的代谢活动来影响人体的生理活动。激素是传递信息的“信使”。下丘脑分泌促激素释放激素垂体分泌促激素通常我们说的激素，“某医生喜欢用激素”、“某某病人用过激素”是指的“糖皮质激素”。可以静脉给药、口服、外涂、眼用、喷雾吸入。糖皮质激素用于临床已经有半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。公开资料显示，近十几年来，临床医师应用地塞米松治疗和预防各类中西药引起的药物过敏及治疗病毒性感冒引起的发烧等症，使地塞米松临床用药量逐年增加，至今中国已成为世界上最大的地塞米松市场。与此同时，因使用激素带来的不良事件、医疗纠纷越来越多。案例12002年8月27日，兰州石化公司炼油厂硫化氢泄漏，多人受伤5人死亡。刘某被紧急送往兰州石化总医院救治。住院期间，石化总医院按照硫化氢中毒诊治标准对刘某实施医疗，并使用激素药物。住院21天后，刘某痊愈出院。2006年1月，刘某因双侧股骨头坏死，前往石化总医院接受免费住院治疗。对于股骨头坏死的原因，刘某认为是院方在治疗硫化氢中毒过程时，超量使用激素造成的。兰州市中级人民法院对此起医疗纠纷作出终审判决：被告兰州石化总医院承担各项损失的30%，共支付刘某76000余元。案例2央视报道的一名“激素男孩”的不幸遭遇。这名来自上海的男孩由于在15岁时治疗脚癣大量使用了激素，导致柯兴氏综合征、免疫力严重低下、生长发育受到抑制、股骨头坏死……其他案例……王柯，十五岁小孩，一年前他为了治疗天疱疮，服用激素药强的松，结果患上了严重的柯兴氏综合症。黄兴，治疗近视眼时，由于左眼炎症，滴用泼尼松龙滴眼液，一周之后视力下降，确诊为角膜溶解。陈梅，由于患肺癌，注射地塞米松，结果又患上糖尿病。方越，2012年5月患慢性乙肝重度，使用地塞米松针退黄半月，黄疸减轻，但出现霉菌性(曲霉菌)脑膜炎、眼炎，7月死亡。10岁小女孩丽丽为治皮肤病，涂用地塞米松软膏，全身上下竟然长满了“霉”，下身溃烂，甚至连眼睛里都有“霉”菌存在，生命垂危。问题激素药既然有诸多较大的副作用，为什么临床上还敢用？小常识：药品名后面有带“松”字的一般都是激素。激素药既然有诸多较大的副作用，为什么临床上还敢用？这是某些疾病治疗的需要，权衡利弊，还是得用，特别是挽救一些重症患者，非得用激素药才行。如感染性休克，静脉给予激素后，起到抗炎作用，可以扩张痉挛收缩的血管，加强心肌收缩，降低血管对一些收缩血管活性物质的敏感性，提高机体对细菌内毒素的耐受力等等，减少水肿和炎症渗出。还如新月体肾炎，这是肾小球肾炎中最严重的一种，很容易导致肾衰竭，通过静脉给激素药，再口服激素药，起到免疫抑制的作用。糖皮质激素Glucocorticoid,GCS），是肾上腺皮质中层束状带细胞利用血中胆固醇合成的C21甾体，属于类固醇激素（甾体激素），具有调节糖、脂肪和蛋白质代谢以及抗炎的作用。1935年美国Kendall从小牛肾上腺中得到肾上腺皮质激素结晶。1949年美国Hench发现肾上腺皮质激素及可的松能有效地治疗类风湿性关节炎。1950年，肯德尔、亨奇、赖希施泰因（瑞士）因发现肾上腺皮质激素及其结构和生物效应而获得1950年的诺贝尔生理医学奖。激素药物的诞生外源性糖皮质激素泼尼松(强的松)泼尼松龙(强的松龙)甲泼尼龙(甲强的松龙)-------------------地塞米松倍他米松内源性糖皮质激素可的松氢化可的松全身用糖皮质激素常用药物人工合成糖皮质激素目的：扩大糖皮质激素正常的代谢功能抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢(比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效泼尼松0.050.84.03.55.006012～36泼尼松龙2.200.84.04.05.0020012～36甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龙1.9005.05.04.00＞20012～36长效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54常用糖皮质激素地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化可的松20mg药效学生理性替代治疗生理性替代治疗内源性糖皮质激素生物利用度低于氢化可的松作用特点药动学氢化可的松适用于肝功能障碍患者，急性或严重应激状态下使用氢化可的松可的松氢化可的松是无活性代谢物，在肝脏中转换氢化可的松具有生理活性药效学可等剂量交换使用可等剂量交换使用外源性糖皮质激素（中效）肝功能障碍患者适于直接使用活性成分强的松龙作用特点药动学强的松龙强的松具有生理活性没有生理活性，在肝脏中转换为强的松龙地塞米松和倍他米松（强效）治疗指数高＞＞泼尼松龙x5-6倍＞＞＞氢化可的松x20-30倍有效性安全性治疗指数高对HPA轴抑制作用显著增加，长效激素，生物半衰期大于36小时肝功能不全是否适用肝功能不全可安全使用水钠潴留作用明显降低几乎为0＞＞甲泼尼龙x4-5倍糖皮质激素有哪些作用？生理作用：影响物质代谢药理作用：抗炎、免疫抑制…对糖代谢：促血糖升高。对蛋白质代谢：促进蛋白质分解。分泌过多时，常引起生长停滞，肌肉、皮肤、骨骼等组织中蛋白质减少。大剂量糖皮质激素还能抑制蛋白质合成。对脂肪代谢：促进四肢部位脂肪分解，产生脂肪向心性分布。对水和电解质代谢：较弱的保钠排钾作用。糖皮质激素的生理作用小剂量或生理水平时，主要产生生理作用，大剂量或高浓度超生理水平时，则产生药理作用。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用主要可归纳为“三抗一抑”，即抗炎、抗毒和抗休克和抑制免疫。其它作用：刺激骨髓造血、兴奋中枢神经系统，可诱发加重溃疡病、引起骨质疏松等。糖皮质激素在临床上的应用★1、内分泌系统疾病：肾上腺皮质功能减退症；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病等。★2、自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、肾病、肾炎、溶贫、免疫排斥等。★3、过敏性疾病：哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克、药物性皮炎等。★4、严重感染或炎性反应：中毒性菌痢、流脑、重症肺炎、急性重症肝炎、败血症等。★5、重症患者（休克）：可用于治疗各种原因所致的休克；急性肺损伤，急性脑水肿等。★6、神经系统或运动系统损伤：如急性视神经病变、急性脊髓损伤，急性脑损伤；肌腱末端病、腱鞘炎等。糖皮质激素的不良反应1一、长期或大量应用激素引起的不良反应。1、医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死、出血倾向、女性月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎等。2、诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。3、诱发或加剧胃十二指肠溃疡。4、高血压、心衰和动脉硬化、血栓形成。5、高脂血症。6、肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。7、激素性青光眼、激素性白内障。8、精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。糖皮质激素的不良反应29、儿童长期应用影响生长发育。10、长期外用糖皮质激素可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等。11、吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。二、停药反应1、反跳现象：长期使用糖皮质激素时，由于肾上腺皮质的萎缩,造成内源性皮质激素水平不足,减量过快或突然停药,易引起已治愈疾病的复发或加重。2、引发肾上腺危象。长期使用糖皮质激素时，突然停药后，如遇到应激状态，可因体内缺乏该激素而引发肾上腺危象发生，临床表现为恶心、呕吐，脱水、休克乃至高热、惊厥、昏迷。若未及时抢救，常于24～48h死亡。糖皮质激素的不良反应激素临床使用中出现的问题滥用乱用激素的现象在基层医疗机构中十分普遍。激素的应用确实挽救了一大批危重病人，也使一些病人的症状得到了缓解，但如今有人误传激素能治百病，“见热就退，遇痛即止，使饭量少者增加食欲，使瘦者变胖，使忧郁者欣快……”，致使盲目、长期、大量、滥用激素的现象普遍存在，由此而导致很多严重不良后果，致残、致死的病例屡有所见，其危害不容忽视。为此……《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》规定：糖皮质激素治疗性应用的基本原则（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。特别强调：不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。参照《指导原则》制定激素的品种、剂量、疗程和给药途径等治疗方案。糖皮质激素的剂量范围分类剂量GR占有率小剂量强的松：0.15mg/kg或7.5mg/d50%中剂量强的松：0.15~0.6mg/kg或7.5~30mg/d50~100%大剂量强的松：0.6~2mg/kg或30~100mg/d100%超大剂量强的松：2mg/kg或100mg/d100%冲击量强的松：250mg/d甲泼尼龙：15～30mg/kg或1000mg/d100%疗程冲击治疗短程治疗中程治疗长程治疗•疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救•须配合其他有效治疗措施，可迅速停药•疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病•生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减•疗程小于1个月。适用于感染或变态反应类疾病•须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药•疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和某些慢性自身免疫病•维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药替代治疗适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量给药途径•口服•肌内注射•静脉注射•静脉滴注•吸入•局部注射•点滴•涂抹全身用药局部用药如何口服泼尼松?泼尼松的给药时间定在早晨8时较好，更符合皮质激素的生理分泌规律。夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰。每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA(下丘脑-垂体-靶腺)轴。合理制订糖皮质激素治疗方案•根据不同疾病•糖皮质激素的特点品种选择给药剂量给药途径疗程PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》规定：糖皮质激素治疗性应用的基本原则（三）重视疾病的综合治疗。通常糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。（四）监测糖皮质激素的不良反应。糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂型、剂量、疗程等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。以及停药反应和反跳现象。使用糖皮质激素时的注意事项1（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况。1.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角/结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。但是