201605酮症酸中毒护理查

酮症酸中毒护理查房娄底市中心医院重症医学科2016年5月27日地址：ICU会议室主讲人：刘栋参加人员：ICU全体护理人员病例介绍患者---，男，62岁，7年前发现血糖升高，自行服用降糖药物（具体用药不详），1周前出现反复腹泻，每日大便约10余次，为水样，伴发热，2天前出现呼吸困难，遂于2016年5月18日来我院急诊，收治于内分泌科。病例介绍入院体查：T36.7℃，P117次/分，R26次/分，BP141/77mmHg。神清合作，急性危重面容，肢端皮温低，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，HR117次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿。病例介绍入院辅助检查：2016-05-18血常规：WBC24.56×109/L，血红蛋白173.0g/L中性粒细胞比率85.9%。血气分析示PH极低，不能显示，LAC26mmol/lPCO215.1LMMHGPO2161mmHG,电解质：钾5.6mmol/L，钠122mmol/L氯73mmol/L葡萄糖19.3mmol/L,肾功能示尿素氮24.9mmol/L,CRE334umol/L，心肌酶学示肌酸激酶253U/L,CK同工酶MB48U/L，肌红蛋白479.0ng/L，血酮体3.72mmol/L.2016-05-19PH7.207，PCO217.5mmHG,PO2105mmHG，钠129mmol/LLAC14.4MMOL/L葡萄糖15.8mmol/。PCT0.20NG/MLBNP1271.9pg/ml。病例介绍入院辅助检查：大便常规及隐血示隐血阳性，白细胞1-3个。2016-5-18急诊床旁心电图示快速房颤，部分T波改变。2016-5-19复查心电图示窦性心动过速ST-T改变。诊疗计划：1.暂禁食，告病危，心电监护监测生命体征及吸氧；2.完善三大常规、大便培养、血气分析及胸片、B超、生化等检查。3.暂予胰岛素静滴降糖补液，氨曲南抗感染及兰索拉唑护胃等对症支持症治疗，联系床旁CRRT及相关科室会诊并进一步抢救治疗。病例介绍入院诊断：1.重度酸中毒：乳酸酸中毒酮症酸中毒2.2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能不全3.休克：感染性休克？低血容量性休克？4.腹泻查因：感染性腹泻？中毒性菌痢？5.冠心病阵发性房颤心功能3级6.肺部感染？7.消化道出血病例介绍患者病情危重，于2016年5月19日，转ICU监护治疗。入ICU体查：T36.9℃，P99次/分，R38次/分，BP95/56mmHg，SPO296%。2016-05-19实验室检查：大便常规：镜检白细胞++HPFP，镜检红细胞+++HPFP，隐血试验阳性P。血常规：白细胞计数12.08*10^9/L↑，血小板计数82*10^9/L↓，中性粒细胞比率91.8%↑，淋巴细胞比率2.4%↓，嗜酸性粒细胞比率0%↓，中性粒细胞绝对值10.55*10^9/L↑，淋巴细胞绝对值0.28*10^9/L↓，嗜酸性粒细胞绝对值0*10^9/L↓，平均血红蛋白浓度304.0g/L↓，血小板压积0.086%↓，大血小板数目27.0*10^9/L↓。病例介绍2016-05-19实验室检查：心肌酶：谷草转氨酶127U/L↑，肌酸激酶3658U/L↑，CK同工酶MB86U/L↑，乳酸脱氢酶576U/L↑，肌红蛋白1381.0ng/ml↑，缺血修饰蛋白53.7IU/ml↓，肌钙蛋白6.5ng/ml，BNP4310ng/L。凝血功能：凝血酶原时间17.2秒↑，凝血酶原时间活动度(%)60.0%↓，纤维蛋白原1.81g/L↓，活化部分凝血活酶时间51.1秒↑。降钙素原12.32ng/ml↑。电解质：钠128.88mmol/L↓，氯94.09mmol/L↓，钙1.79mmol/L↓。输血前三项检查及乙肝二对半均阴性。病例介绍2016-05-19实验室检查：心电图：示窦性心律、ST-T改变腹部B超：符合弥漫性肝病声像图，双侧胸腔极少量积液，腹腔极少量积液，胆、胰、脾、双肾、双输尿管暂未见明显异常胸片：右下肺感染性病变病例介绍ICU诊疗计划：刘主任指示：患者为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，且合并有严重消化道出血、心肌梗死，予下病危，用氨溴索祛痰，单硝酸异山梨酯护心，参麦益气升压，生长抑素抑制腺体分泌，维持水电解质平衡等对症支持治疗，予美罗培南抗感染，兰索拉唑护胃，大量补液等对症支持治疗，并予床旁CRRT治疗，动态调整患者治疗方案；因患者有消化道出血，暂不使用抗凝药物。因合并有心梗，不适用止血药物。复查血常规、肝肾功能、E4A、血酮，目前密观病情变化，酌情调整治疗。病例介绍2016-05-20实验室检查：血气分析：PH7.469，PO293.8mmHg，PCO230.7mmHg，sO297.2%，乳酸1.2mmol/l。血常规：白细胞计数12.22*10^9/L↑，血小板计数51*10^9/L↓，中性粒细胞比率81.1%↑，淋巴细胞比率7.6%↓，单核细胞比率11.1%↑，嗜酸性粒细胞比率0%↓，中性粒细胞绝对值9.90*10^9/L↑，单核细胞绝对值1.36*10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值0.01*10^9/L↓。大便常规+隐血：镜检红细胞+++HPFP，隐血试验阳性P。病例介绍2016-05-20实验室检查：肝功能：谷草转氨酶89U/L↑，谷丙转氨酶48U/L↑，总蛋白41.5g/L↓，白蛋白27.5g/L↓。肾功能：尿素氮16.6mmol/L↑，肌酐168umol/L↑，尿酸440umol/L↑。心肌酶：肌酸激酶2237U/L↑，CK同工酶MB43U/L↑，乳酸脱氢酶454U/L↑，肌红蛋白410.6ng/ml↑，缺血修饰蛋白32.3IU/ml↓。血酮体2.84mmol/L↑。电解质：氯92.00mmol/L↓，钙1.59mmol/L↓，二氧化碳结合力12.0mmol/L↓。病例介绍2016-05-21实验室检查：心肌酶：谷草转氨酶127U/L↑，肌酸激酶3658U/L↑，CK同工酶MB86U/L↑，乳酸脱氢酶576U/L↑，肌红蛋白1381.0ng/ml↑，缺血修饰蛋白53.7IU/ml↓；血酮体1.39mmol/L肝功能：谷草转氨酶43U/L↑，谷丙转氨酶42U/L↑，总蛋白39.7g/L↓，白蛋白24.9g/L↓，直接胆红素6.6umol/L↑；肾功能：尿素氮11.4mmol/L↑，尿酸435umol/L↑。病例介绍2016-05-21实验室检查：血常规：白细胞计数10.70*10^9/L↑，血小板计数55*10^9/L↓，中性粒细胞比率84.1%↑，淋巴细胞比率4.5%↓，单核细胞比率11.0%↑，嗜酸性粒细胞比率0.1%↓，中性粒细胞绝对值9.00*10^9/L↑，淋巴细胞绝对值0.48*10^9/L↓，单核细胞绝对值1.18*10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值0.01*10^9/L↓。电解质：钾3.20mmol/L↓，钙1.66mmol/L↓；病例介绍2016-05-22实验室检查：血酮体4.43mmol/L↑。肌钙蛋白1.8ng/ml。血气分析：PH7.468，PO2142mmHg，PCO239.3mmHg，SO298.6%电解质：钙1.86mmol/L↓；肝功能：总蛋白42.0g/L↓，白蛋白25.2g/L↓，直接胆红素9.9umol/L↑；病例介绍2016-05-22实验室检查：血常规：白细胞计数14.33*10^9/L↑，血小板计数81*10^9/L↓，中性粒细胞比率85.5%↑，淋巴细胞比率3.6%↓，单核细胞比率10.3%↑，嗜酸性粒细胞比率0.2%↓，中性粒细胞绝对值12.27*10^9/L↑，淋巴细胞绝对值0.51*10^9/L↓，单核细胞绝对值1.48*10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值0.02*10^9/L↓。心肌酶：肌酸激酶235U/L↑，乳酸脱氢酶343U/L↑，缺血修饰蛋白43.7IU/ml↓。病例介绍2016-05-23实验室检查：血常规：白细胞计数12.80*10^9/L↑，中性粒细胞比率78.0%↑，淋巴细胞比率6.8%↓，单核细胞比率13.6%↑，中性粒细胞绝对值9.98*10^9/L↑，单核细胞绝对值1.75*10^9/L↑。电解质：钾3.30mmol/L↓，氯92.00mmol/L↓，钙1.83mmol/L↓；肝功能：总蛋?42.6g/L↓，白蛋白27.1g/L↓，直接胆红素9.9umol/L↑。肾功能常规无异常。血酮体0.94mmol/L↑。大便常规+隐血：镜检白细胞0-2HPF，镜检红细胞0-2HPF，隐血试验阳性P。肌钙蛋白0.28ng/ml。血气分析：PH7.521，PO2102mmHg，PCO243.2mmHg，SO297.6%。病例介绍2016-05-24实验室检查：血酮体1.66mmol/L↑。电解质：氯94.00mmol/L↓，钙1.79mmol/L↓。肌钙蛋白0.088ng/ml。刘主任指示：患者仍反复腹泻，为黄色水样便，因近期使用美罗培南抗感染，需考虑肠道菌群失调引起反复腹泻可能性大，今停用美罗培南，予万古霉素口服，并增加小檗碱片剂量加强止泻处理；目前解黄色大便，复查大便常规+隐血检查，停用生长抑素；血酮体检查仍为阳性，继续补液消酮对症治疗。护理诊断1.低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关2.体液不足与腹泻、消化道出血有关3.发热可能与肺部感染有关4.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。护理诊断5.营养失调低于机体需要量与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱及腹泻有关。6.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、腹泻、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。7.活动无耐力与冠心病导致心功能降低有关。8.有并发低血糖的危险与持续静滴胰岛素、不能进食有关护理措施1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护。2.迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水。3.遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染,消除诱因。4.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。护理措施5.向病人讲解疾病的相关知识及预后情况；讲解糖尿病饮食及相关药物使用的注意事项。6.患者现为糖尿病半流质饮食，可适当补充高蛋白食物，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。护理措施7.给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。8.予患者半卧位，调整活动方式以减少能量的消耗减轻心脏负荷；如发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动。护理措施9.1）密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3）为防止发生低血糖，当血糖降至3.9mmol/L时，改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。酮症酸中毒定义：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：